Трепетание предсердий

Трепетание предсердий

Трепетание предсердий традиционно определяется как наджелудочковая аритмия с частотой предсердий 240–360 ударов в минуту. Это связано с макровозвратной активацией предсердий вокруг анатомического барьера. Трепетание предсердий можно охарактеризовать как типичное и атипичное.

Авторы публикации

Рубрика

Медицина

Журнал

Журнал «Научный лидер» выпуск # 4 (49), январь ‘22

Поделиться

Трепетание предсердий (ТП) — частая аритмия, вторичная только по отношению к фибрилляции предсердий  в клинической практике. В 1921 г. Сэр Томас Льюис и его коллеги первыми исследовали  механизмы этой аритмии. Используя комбинации эпикардиальных карт и электрокардиографических записей у собак они  индуцировали  ТП с помощью быстрой стимуляции предсердий и показали, что активация циркулирует либо в краниально-каудальном, либо в каудо-краниальном направление в правом предсердии. Они пришли к выводу, что ТП было связано с внутрипредсердным круговым движением вокруг верхней и нижней полыми венами [1].

Согласно эпидемиологическим данным трепетание предсердий встречается существенно реже, чем фибрилляция предсердий (ФП): не более 0,09% в общей популяции [2]. У 58% больных с ТП есть также ФП, а изолированное ТП отмечается только в 0,037% случаев. ТП составляет около 10% среди всех наджелудочковых тахиаритмий.

Классификация трепетания предсердий может основываться на данных электрокардиографии (ЭКГ) или на анатомических и электрофизиологических механизмах [3].

Первоначально трепетание предсердий классифицировали как I и II типы. Трепетание предсердий I типа представляет собой классическую пилообразную предсердную тахикардию с частотой > 240–360 ударов в минуту, без изоэлектрической базовой линии между отклонениями (т. е. непрерывная волна трепетания). Трепетание предсердий типа II было определено на основании высокой частоты (> 350 ударов в минуту) и невозможности вовлечься. Однако дальнейшие систематические электрофизиологические исследования трепетания предсердий II типа не проводились, и механизм  его неизвестен. Теперь ТП  называют типичным или атипичным.

Типичное ТП: повторный вход против часовой стрелки является наиболее распространенным типом макрориентри предсердной тахикардии. Анатомическими границами для этой реципрокной тахикардии являются спереди трикуспидальное отверстие и сзади устья полых вен, Евстахиев гребень и область терминального гребня.

Атипичное ТП: также называют трепетанием предсердий по часовой стрелке, имея в виду направление активации эндокарда с левой передней косой рентгеноскопической точки зрения. Предполагается, что существует клиническое преобладание типичного (против часовой стрелки) трепетания предсердий в соотношении 9:1 по сравнению с повторным входом по часовой стрелке. Это может быть связано с локализацией зоны с низким коэффициентом безопасности проведения в перешейке трепетания предсердий, близком к межпредсердной перегородке [4].

Клиника. ТП может быть пароксизмальным или персистирующим. Когда трепетание предсердий связано с повышенной реакцией желудочков, это может привести к учащенному сердцебиению, одышке, боли в груди, утомляемости или предобморочному состоянию. Если у пациента наблюдается трепетание предсердий и учащенное сердцебиение желудочков, могут возникнуть осложнения, связанные с инсультом, кардиомиопатией, вызванной тахикардией, и редко с инфарктом миокарда. Обмороки на фоне трепетания предсердий редки, если нет значимого сердечного анамнеза [5]. При поступлении из-за более продолжительного эпизода может быть усиление симптомов сердечной недостаточности. Иногда трепетание предсердий является случайной находкой на ЭКГ у пациентов, которые полностью бессимптомны.

Терапия ТП преследует две цели: лечение самой аритмии с контролем ЧСС или ритма и лечение осложнений аритмии с профилактикой инсульта.

Контроль ЧСС, как правило, предназначен для пациентов с постоянным трепетанием предсердий, без симптомов или с минимальными симптомами, которые не могут добиться контроля ритма из-за сопутствующих заболеваний или не желают проходить процедуры или принимать лекарства. Как правило, целью является средняя частота сердечных сокращений в течение 24 часов 80 ударов в минуту и ​​максимальная менее 130 ударов в минуту [6].

В острой ситуации, при ТП  с нарушениями гемодинамики или редко выраженных сердечных симптомах (например, сильной боли в груди) показана синхронизированная кардиоверсия постоянным током для восстановления синусового ритма.

Также может использоваться и фармакологическая кардиовесрия.  Классы Ia и Ic могут приводить к замедлению частоты трепетания предсердий, что может способствовать проведению трепетания предсердий 1:1 через АВ-узел и вызывать учащение желудочкового ритма. Таким образом, рекомендуется одновременный прием АВ-блокаторов для контроля желудочкового ответа. Эти антиаритмические средства не очень хорошо изучены у пациентов с трепетанием предсердий. Данные об их эффективности получены из клинических испытаний, в которых трепетание предсердий было сгруппировано с мерцательной аритмией. С точки зрения предотвращения рецидива трепетания предсердий флекаинид и дофетилид имеют долгосрочную эффективность 50 % и 70 % соответственно.

Антикоагулянтная терапия является ключом к предотвращению ишемических цереброваскулярных событий [7]. Это чрезвычайно важно, когда рассматривается любой из вышеупомянутых вариантов управления. Несмотря на то, что доказательства антикоагулянтной терапии у пациентов с трепетанием предсердий не столь надежны, как при фибрилляции предсердий, считается, что риски схожи, особенно для типичного трепетания предсердий, зависящего от каво-трикуспидального перешейка. Профилактика тромбоэмболии показана при лечении хронического трепетания предсердий, сходного с мерцательной аритмией. В клинической практике используется шкала CHA2DS-VASc, которая заменила более раннюю шкалу CHADS2 для расчета годового риска церебральной тромбоэмболии [8]. Пациенты с трепетанием предсердий, которым проводится кардиоверсия постоянным током, должны получать НОАК или варфарин с терапевтическим международным нормализованным отношением (МНО) (>2) Аспирин не играет никакой роли в профилактике инсульта, поскольку риск кровотечения выше, чем польза от уменьшения частоты инсульта.

Список литературы

  1. Tai, C.-T., & Chen, S.-A. (2009). Electrophysiological Mechanisms of Atrial Flutter. Journal of the Chinese Medical Association, 72(2), 60–67.
  2. Bialy D., Lehmann M.H., Schumacher D.N. et al. Hospitalization for arrhythmias in the United States: importance of atrial fibrillation (abstr). J Am Coll Cardiol 1992; 19: 41A.
  3. Medi C, Kalman JM. Prediction of the atrial flutter circuit location from the surface electrocardiogram. Europace : European Pacing, Arrhythmias, and Cardiac Electrophysiology : Journal of the Working Groups on Cardiac Pacing, Arrhythmias, and Cardiac Cellular Electrophysiology of the European Society of Cardiology. 2008 Jul;10(7):786-96.
  4. Cosio FG, Arribas F, Lopez-Gil M, Gonzalez HD. Radiofrequency ablation of atrial flutter. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 1996 Jan;7(1):60-70.
  5. Campbell M. The paroxysmal tachycardias. Lancet. 1947 Nov 1;2(6479):641;
  6. Smit MD, Crijns HJ, Tijssen JG, Hillege HL, Alings M, Tuininga YS, et al. Effect of lenient versus strict rate control on cardiac remodeling in patients with atrial fibrillation data of the RACE II (RAte Control Efficacy in permanent atrial fibrillation II) study. Journal of the American College of Cardiology. 2011 Aug 23;58(9):942-9.
  7. You JJ, Singer DE, Howard PA, Lane DA, Eckman MH, Fang MC, et al. Antithrombotic therapy for atrial fibrillation: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e531S-75S.
  8. Odum LE, Cochran KA, Aistrope DS, Snella KA. The CHADS(2)versus the new CHA2DS2-VASc scoring systems for guiding antithrombotic treatment of patients with atrial fibrillation: review of the literature and recommendations for use. Pharmacotherapy. 2012 Mar;32(3):285-96.

Предоставляем бесплатную справку о публикации,  препринт статьи — сразу после оплаты.

Прием материалов
c по
Остался последний день
Размещение электронной версии
Загрузка материалов в elibrary