ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ

Трепетание предсердий (ТП) — частая аритмия, вторичная только по отношению к фибрилляции предсердий  в клинической практике. В 1921 г. Сэр Томас Льюис и его коллеги первыми исследовали  механизмы этой аритмии. Используя комбинации эпикардиальных карт и электрокардиографических записей у собак они  индуцировали  ТП с помощью быстрой стимуляции предсердий и показали, что активация циркулирует либо в краниально-каудальном, либо в каудо-краниальном направление в правом предсердии. Они пришли к выводу, что ТП было связано с внутрипредсердным круговым движением вокруг верхней и нижней полыми венами [1].

Согласно эпидемиологическим данным трепетание предсердий встречается существенно реже, чем фибрилляция предсердий (ФП): не более 0,09% в общей популяции [2]. У 58% больных с ТП есть также ФП, а изолированное ТП отмечается только в 0,037% случаев. ТП составляет около 10% среди всех наджелудочковых тахиаритмий.

Классификация трепетания предсердий может основываться на данных электрокардиографии (ЭКГ) или на анатомических и электрофизиологических механизмах [3].

Первоначально трепетание предсердий классифицировали как I и II типы. Трепетание предсердий I типа представляет собой классическую пилообразную предсердную тахикардию с частотой > 240–360 ударов в минуту, без изоэлектрической базовой линии между отклонениями (т. е. непрерывная волна трепетания). Трепетание предсердий типа II было определено на основании высокой частоты (> 350 ударов в минуту) и невозможности вовлечься. Однако дальнейшие систематические электрофизиологические исследования трепетания предсердий II типа не проводились, и механизм  его неизвестен. Теперь ТП  называют типичным или атипичным.

Типичное ТП: повторный вход против часовой стрелки является наиболее распространенным типом макрориентри предсердной тахикардии. Анатомическими границами для этой реципрокной тахикардии являются спереди трикуспидальное отверстие и сзади устья полых вен, Евстахиев гребень и область терминального гребня.

Атипичное ТП: также называют трепетанием предсердий по часовой стрелке, имея в виду направление активации эндокарда с левой передней косой рентгеноскопической точки зрения. Предполагается, что существует клиническое преобладание типичного (против часовой стрелки) трепетания предсердий в соотношении 9:1 по сравнению с повторным входом по часовой стрелке. Это может быть связано с локализацией зоны с низким коэффициентом безопасности проведения в перешейке трепетания предсердий, близком к межпредсердной перегородке [4].

Клиника. ТП может быть пароксизмальным или персистирующим. Когда трепетание предсердий связано с повышенной реакцией желудочков, это может привести к учащенному сердцебиению, одышке, боли в груди, утомляемости или предобморочному состоянию. Если у пациента наблюдается трепетание предсердий и учащенное сердцебиение желудочков, могут возникнуть осложнения, связанные с инсультом, кардиомиопатией, вызванной тахикардией, и редко с инфарктом миокарда. Обмороки на фоне трепетания предсердий редки, если нет значимого сердечного анамнеза [5]. При поступлении из-за более продолжительного эпизода может быть усиление симптомов сердечной недостаточности. Иногда трепетание предсердий является случайной находкой на ЭКГ у пациентов, которые полностью бессимптомны.

Терапия ТП преследует две цели: лечение самой аритмии с контролем ЧСС или ритма и лечение осложнений аритмии с профилактикой инсульта.

Контроль ЧСС, как правило, предназначен для пациентов с постоянным трепетанием предсердий, без симптомов или с минимальными симптомами, которые не могут добиться контроля ритма из-за сопутствующих заболеваний или не желают проходить процедуры или принимать лекарства. Как правило, целью является средняя частота сердечных сокращений в течение 24 часов 80 ударов в минуту и ​​максимальная менее 130 ударов в минуту [6].

В острой ситуации, при ТП  с нарушениями гемодинамики или редко выраженных сердечных симптомах (например, сильной боли в груди) показана синхронизированная кардиоверсия постоянным током для восстановления синусового ритма.

Также может использоваться и фармакологическая кардиовесрия.  Классы Ia и Ic могут приводить к замедлению частоты трепетания предсердий, что может способствовать проведению трепетания предсердий 1:1 через АВ-узел и вызывать учащение желудочкового ритма. Таким образом, рекомендуется одновременный прием АВ-блокаторов для контроля желудочкового ответа. Эти антиаритмические средства не очень хорошо изучены у пациентов с трепетанием предсердий. Данные об их эффективности получены из клинических испытаний, в которых трепетание предсердий было сгруппировано с мерцательной аритмией. С точки зрения предотвращения рецидива трепетания предсердий флекаинид и дофетилид имеют долгосрочную эффективность 50 % и 70 % соответственно.

Антикоагулянтная терапия является ключом к предотвращению ишемических цереброваскулярных событий [7]. Это чрезвычайно важно, когда рассматривается любой из вышеупомянутых вариантов управления. Несмотря на то, что доказательства антикоагулянтной терапии у пациентов с трепетанием предсердий не столь надежны, как при фибрилляции предсердий, считается, что риски схожи, особенно для типичного трепетания предсердий, зависящего от каво-трикуспидального перешейка. Профилактика тромбоэмболии показана при лечении хронического трепетания предсердий, сходного с мерцательной аритмией. В клинической практике используется шкала CHA2DS-VASc, которая заменила более раннюю шкалу CHADS2 для расчета годового риска церебральной тромбоэмболии [8]. Пациенты с трепетанием предсердий, которым проводится кардиоверсия постоянным током, должны получать НОАК или варфарин с терапевтическим международным нормализованным отношением (МНО) (>2) Аспирин не играет никакой роли в профилактике инсульта, поскольку риск кровотечения выше, чем польза от уменьшения частоты инсульта.