Прежде чем рассмотреть препараты, применяемые при нестабильной стенокардии важно отметить, что медикаментозное лечение стенокардии необходимо проводить в комплексе с общими мероприятиями, к которым относят назначение низкокалорийной диеты, прекращение курения, устранение гиподинамии, физических и психоэмоциональных перегрузок.
В целом, в терапии стенокардии применяют три основные группы препаратов:
- бета-блокаторы,
- антагонисты кальция,
- органические нитраты [1, с. 150].
Применение данных групп препаратов при стенокардии отвечает основным требованиям клинической фармакологии.
Учитывая различный механизм антиангинального действия препаратов, лечение необходимо проводить с учётом тяжести, времени возникновения и особенностей клинического течения стенокардии.
При ИБС применяют вспомогательные средства: антиагреганты, антикоагулянты, гиполипидемические средства и препараты, улучшающие энергетический метаболизм миокарда.
Бета-блокаторы являются основными в лечении стенокардии.
Купирование болевого синдрома:
- нитроглицерин внутривенно капельно с последующим переводом на пероральный прием нитроглицерина;
- бета-адреноблокаторы, при наличии противопоказаний к ним - верапамил или дилтиазем;
- антиагреганты (аспирин, при наличии противопоказаний к аспирину клопидогрель или блокаторы рецепторов гликопротеина IIb/IIIa) и антикоагулянты (гепарин, низкомолекулярные гепарины).
Кроме этого показана антиангинальная и гиполипидемическая терапия, и проводят борьбу с факторами риска ИБС.
Широко применяются пропранолол (80-320 мг/сут), атенолол (25-100 мг/сут), метопролол (50-200 мг/сут) карведилол (25-50 мг/сут), бисопролол (5-20 мг/сут), небиволол (5 мг/сут) [1, с. 150].
Применение бета-блокаторов, особенно бисопролола не только уменьшает выраженность симптоматики, но и улучшают прогноз и качество жизни [2, с. 79].
Антагонисты кальция наряду с выраженными антиангинальными свойствами могут оказывать дополнительное антиатерогенное действие (стабилизация плазматической мембраны, препятствующая проникновению свободного холестерина в стенку сосуда).
Органические нитраты применяют для предупреждения приступов стенокардии, они обеспечивают долговременную гемодинамическую разгрузку сердца, улучшают кровоснабжение ишемизированных областей и повышают физическую работоспособность. Слабой стороной нитратов является развитие толерантности к ним и побочные эффекты, затрудняющие их использование (головная боль, сердцебиение, головокружение).
В таблице 3 представлены лекарственные препараты, применяемые для лечения стенокардии.
Таблица 3 Лекарственные препараты, применяемые для лечения стенокардии
Назначение лекарственной терапии пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями требует особенного контроля с позиций безопасности фармакотерапии. Частота развития нежелательных лекарственных реакций у госпитализированных больных составляет 4% [2, с. 164].
Е.В. Соляник, Е.В. Елисеева, Б.И. Гельцер отмечают, что происходит возрастание потребления наиболее эффективных антиангинальных лекарственных средств [5, с. 81]. Несмотря на то, что общую тенденцию развития фармакологического рынка кардиологических препаратов можно считать положительной, Е.В. Акимова, Е.И. Гакова, М.М. Каюмова считают, что фармако-эпидемиологических исследований, дающих представление о реальном применении антиангинальных и антиишемических препаратов, недостаточно [6, с. 3].
Лечение больных должно быть комплексным и включать в себя воздействие на факторы риска и образ жизни. Необходимо использовать индивидуально подобранные схемы лечения с учетом эффективности разовой и суточной дозы. Лечение антиангинальными препаратами следует проводить длительно, непрерывно, а не короткими курсами Лечение следует начинать с монотерапии, прибегая к комбинации препаратов лишь при отсутствии необходимого эффекта.
При постановке диагноза нестабильной стенокардии необходимо ориентироваться на главный и единственный общий клинический критерий различных вариантов нестабильной стенокардии – быстро меняющийся характер, интенсивность и длительность болевых приступов, прогрессирующее снижение толерантности к физической нагрузке, а также эффективности обычной для данного больного антиангинальной терапии.
При нестабильной стенокардии не рекомендуется тромболитическая терапия, так как она увеличивает риск геморрагических осложнений и не снижает частоту развития инфаркта миокарда. Показания к коронарной ангиографии и хирургическому лечению те же, что и при стабильной стенокардии.
Лечение нестабильной стенокардии включает:
1) Немедикаментозное лечение:
- экстренная госпитализация;
- резкое ограничение физической активности – строгий постельный режим.
2) Лекарственная терапия.
Купирование (прекращение) болевого синдрома:
- нитраты (группа препаратов, снимающих болевой сердечный приступ, но не влияющих при этом на пульс и артериальное давление);
- нейролептаналгезия (метод внутривенного общего обезболивания, при котором пациент находится в сознании, но не испытывает эмоций).
Лекарственные средства для снижения потребности миокарда в кислороде - бета-блокаторы (расширяют сосуды, замедляют сердцебиение, снимают боли в области сердца): антагонисты кальция (тормозят проникновение кальция в мышечные клетки сердца и сосудов, расширяют сосуды, изменяют частоту сердечных сокращений).
Препараты для разжижения крови:
- дезагреганты (препараты, снижающие способность тромбоцитов (клетки крови, отвечающие за свертывание крови) к склеиванию);
- прямые антикоагулянты (лекарственные вещества, угнетающие активность свертывающей системы крови и препятствующие образованию тромбов).
3) Хирургическое лечение:
- коронарная ангиопластика со стентированием - установка в суженный сосуд специального каркас-стента (металлическая трубочка из проволочных ячеек), удерживающего достаточный для нормального кровотока просвет сосуда;
- аорто-коронарное шунтирование - хирургическое восстановление кровоснабжения сердечной мышцы, при котором создается обходное сосудистое русло, доставляющее кровь к участку ишемии (пониженного кровоснабжения). Проводится при неэффективности лекарственной терапии и при поражении главной коронарной артерии или всех коронарных сосудов одновременно.
Тактика ведения зависит от степени риска смерти и развития инфаркта миокарда.
Прогноз у больных нестабильной стенокардией серьезный: в течение З месяцев у 10-20% развивается инфаркт миокарда и - внезапная сердечная смерть.
Для профилактики спонтанной стенокардии используют нитраты пролонгированного действия (ретардные формы), антагонисты кальция. Применение р-адреноблокаторов может ухудшить состояние больного.
Возможны следующие осложнения и последствия:
- Развитие инфаркта миокарда (гибель клеток сердечной мышцы вследствие нарушения кровообращения на этом участке).
- Развитие различных нарушений ритма сердца (тахиаритмии (ускорение ритма сердца), брадиаритмии (замедление ритма сердца), экстрасистолии (появление внеочередных сердечных сокращений) и другие).
- Изменения миокарда (сердечной мышцы) при нестабильной стенокардии также приводят к развитию сердечной недостаточности - состоянию организма, при котором сократительная способность сердечной мышцы (миокарда) становится слабой, в итоге сердце не может в полном объеме обеспечивать организм нужным количеством крови, что проявляется выраженной слабостью и быстрой утомляемостью.
- Повышается вероятность внезапной смерти.
Необходимо соблюдать следующие профилактические меры:
- Отказ от курения и чрезмерного употребления алкоголя (допустимая доза не более 30 г спирта в день).
- Исключение психоэмоциональных стрессов.
- Поддержание оптимальной массы тела (для этого рассчитывается Индекс массы тела: вес (в килограммах) разделить на возведенный в квадрат рост (в метрах), нормальным является показатель 20-25).
- Регулярная физическая активность:
ежедневные динамические кардиотренировки - быстрая ходьба, бег, плавание, ходьба на лыжах, езда на велосипеде и другое;
каждое занятие должно быть по 25-40 минут (разминка (5 минут), основная часть (15-30 минут) и заключительный период (5 минут), когда темп выполнения физических упражнений постепенно замедляется);
не рекомендуется заниматься физическими упражнениями в течение 2 часов после приема пищи; после окончания занятий желательно также 20-30 минут пищу не принимать.
- Контроль артериального давления.
- Рациональное и сбалансированное питание (употребление продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, зелень), отказ от жареной, консервированной, слишком горячей и острой пищи).
- Контроль уровня холестерина (жироподобное вещество, являющееся « строительным материалом» для клеток организма).
Список литературы
- Лысенко Т.А. Клиническая фармакология лекарственных средств, применяемых при лечении стенокардии. / Т.А. Лысенко, М.Н. Ивашев. // Успехи современного естествознания. – 2013. – № 3. – С. 150-151.
- Смусева О.Н. Анализ потребления лекарственных средств при лечении стенокардии. / О.Н. Смусева, О.В. Шаталова, Ю.В. Соловкина. // Сибирский медицинский журнал (Томск). – 2012. – Т.27. - №4. – С. 79-82.
- Чазова И.Е. Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями: проблемы и пути их решения на современном этапе. / И.Е. Чадова, Е.В. Ощепкова. // Вестник Росздравнадзора. – 2015. - №5. – С. 7-10.
- Харкевич Д.А. Фармакология: Учебник. Москва. Изд. дом «ГЭОТАР-МЕД». 2009. - 752с.
- Соляник Е.В. Фармакоэпидеми-ологический мониторинг потребления антиангинальных препаратов в терапии стабильной стенокардии / Е.В. Соляник, Е.В. Елисеева, Б.И. Гельцер. // Фармакоэкономика. - 2011. - № 4. - С. 80-84.
- Акимова Е.В. Распространенность ишемической болезни сердца в тюменской популяции в период мирового экономического кризиса / Е.В. Акимова, Е.И. Гакова, М.М. Каюмова. // Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2011. - Т. 26, прил. 1. - С. 3.
