АТЕНОЛОЛ И ПРОПРАНОЛОЛ В ЛЕЧЕНИИ МЛАДЕНЧЕСКИХ ГЕМАНГИОМ: КРАТКИЙ КРИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ПРЯМЫХ СРАВНЕНИЙ

Введение

Младенческая гемангиома — наиболее частая доброкачественная сосудистая опухоль детского возраста. При осложнённом или потенциально осложнённом течении системные β-адреноблокаторы существенно изменили тактику лечения. Пропранолол имеет наиболее объёмную доказательную базу и широко используется как препарат первой линии терапии. Вместе с тем его липофильность и неселективная β-адреноблокада связывают с возможностью нарушений сна, бронхоспазма, брадикардии, гипотензии и гипогликемии [1].

Атенолол является преимущественно β1-селективным и менее липофильным препаратом. Эти свойства создают предпосылки для лучшей переносимости, особенно со стороны сна ребенка, но не означают отсутствия риска осложнений. При его применении также необходимы оценка сердечно-сосудистого и респираторного статуса, учёт питания ребёнка и клиническое наблюдение [2].

Цель работы — представить сокращённую критическую оценку прямых сравнений атенолола и пропранолола при лечении младенческих гемангиомах с акцентом на клиническую эффективность, нарушения сна и ограничения существующей доказательной базы.

Материалы и методы

Проведён критический обзор опубликованных прямых сравнительных исследований перорального применения атенолола и пропранолола у детей с младенческими гемангиомами. Раздельно оценивали: любой клинический ответ, полный или почти полный ответ  на терапию, нарушения сна, общую частоту нежелательных явлений, тяжёлые осложнения и повторный  рост после отмены терапии.

При интерпретации результатов учитывали различия между исследованиями: возраст пациентов, дозы и длительность лечения, определения клинического ответа и методы регистрации нежелательных явлений. Наблюдательные работы рассматривали как дополняющие, но не заменяющие данные рандомизированных исследований.

Результаты и обсуждение

Клиническая эффективность

Наиболее информативным прямым сравнением является многоцентровое рандомизированное исследование Ji и соавт. Через 6 месяцев любой клинический ответ на лечение отмечен у 92,5% детей, получавших атенолол, и у 93,7% детей, получавших пропранолол: 173/187 и 178/190 соответственно. Рассчитанное отношение рисков составило 0,99 (95% доверительный интервал 0,93–1,04), что указывает на сопоставимую частоту широкого клинического ответа в исследованной популяции [3].

Однако «любой ответ» не равен полному или почти полному «исчезновению» гемангиомы. В небольшом рандомизированном исследовании Ashraf и соавт. почти полный ответ через 9 месяцев численно чаще достигался при пропранололе: 22/31 против 13/29 при атенололе [4]. В другом небольшом исследовании получено противоположное численное направление эффекта, но с крайне широкими доверительными интервалами и ограниченной точностью [5].

Следовательно, имеющиеся данные не позволяют считать один препарат универсально более эффективным по достижению полного регресса. Различия между результатами частично объясняются неодинаковыми сроками наблюдения, порогами клинического улучшения и характеристиками пациентов.

Переносимость и нарушения сна

Наиболее устойчивым аргументом в пользу атенолола является профиль переносимости сна. В крупнейшем исследовании нарушения сна зарегистрированы у 9 из 187 детей, получавших атенолол, и у 27 из 190 детей, получавших пропранолол [3]. Абсолютная разница составила 9,4 процентного пункта, то есть примерно 9 дополнительных случаев на 100 детей при использовании пропранолола вместо атенолола.

Объединённый анализ трёх прямых исследований также показал направленность эффекта в пользу атенолола: отношение рисков нарушений сна составило 0,34. При этом число исследований было небольшим, а сведения о симптомах в основном собирались в открытом режиме. Поэтому корректнее говорить о вероятном и клинически значимом преимуществе атенолола по переносимости сна, а не о доказанной абсолютной безопасности.

Для любых нежелательных явлений результаты менее однозначны. Сводная оценка не установила достоверного универсального уменьшения общего числа побочных эффектов при атенололе; исследования существенно различались по составу и регистрации событий. Редкие осложнения — выраженная брадикардия, гипотензия, бронхоспазм и гипогликемия — встречались недостаточно часто, чтобы надёжно оценить сравнительный риск [3].

Рецидивный рост и отдалённые исходы

В исследовании Ji и соавт. после попытки отмены препарата рецидивный рост наблюдался у 12/160 детей в группе атенолола и у 19/169 детей в группе пропранолола. Различие не было статистически убедительным [3]. Наблюдательные исследования также не подтверждают надёжного преимущества одного препарата по этому исходу.

Данных для вывода о превосходстве атенолола по тяжёлым осложнениям или долгосрочному нейрокогнитивному развитию недостаточно. Сравнительное исследование детей школьного возраста не выявило значимых различий по основным нейрокогнитивным показателям между ранее получавшими пропранолол и атенолол [6]. Следовательно, утверждение о доказанной нейротоксичности пропранолола и обязательной замене его атенололом не соответствует имеющейся доказательной базе.

Практическая интерпретация

Атенолол следует рассматривать не как безусловно лучший препарат, а как эффективную альтернативу пропранололу. Его применение особенно обоснованно при непереносимости пропранолола, в частности при нарушениях сна, а также в ситуациях, когда индивидуальный профиль риска делает β1-селективный препарат предпочтительным.

При назначении любого системного β-адреноблокатора необходимы клиническая оценка перед началом лечения, информирование родителей о признаках возможных осложнений и контроль питания ребёнка. Терапию обычно связывают с кормлением; при выраженном снижении приёма пищи вопрос о временной отмене решается по согласованному с лечащей командой плану [2]. Дозирование, титрация и объём мониторинга должны соответствовать возрасту, сопутствующей патологии и локальному клиническому протоколу.

Заключение

Атенолол является доказательно обоснованной альтернативой пропранололу при младенческих гемангиомах. В крупном прямом исследовании препараты продемонстрировали сопоставимую частоту любого клинического ответа через 6 месяцев. Наиболее убедительное преимущество атенолола связано с меньшей частотой нарушений сна.

Преимущество атенолола по выздоровлению, тяжёлым нежелательным явлениям, рецидивному росту и отдалённым нейрокогнитивным исходам не установлено. Рациональный выбор терапии должен основываться на конкретной клинической задаче и индивидуальной переносимости, а не на обобщающем тезисе о превосходстве одного β-адреноблокатора над другим.