ПРИМЕНЕНИЕ РОБОТ-АССИСТИРОВАННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания остаются ведущей причиной смертности во всём мире, что обусловливает постоянный поиск более безопасных и эффективных методов хирургического лечения. Традиционные открытые операции на сердце и магистральных сосудах, несмотря на свою высокую эффективность, могут быть сопряжены со значительной операционной травмой, длительным периодом реабилитации и высоким риском осложнений. Поэтому в последние годы активно развиваются минимально инвазивные технологии, и одним из наиболее перспективных направлений стала робот-ассистированная хирургия.

Использование роботизированных систем в сердечно-сосудистой хирургии началось в конце 1990-х годов, когда была впервые выполнена робот-ассистированная операция коронарного шунтирования. С тех пор применение робот-ассистированных технологий в этой области значительно расширилось и в настоящее время охватывает широкий спектр вмешательств. Основными направлениями, где в настоящий момент применяются робот-ассистированные технологии в сердечно-сосудистой хирургии являются: реконструктивные операции на митральном и трикуспидальном клапанах, коронарное шунтирование, операции на аорте и магистральных сосудах, интервенционная кардиология, вмешательства при неклапанных пороках сердца.

В основе большинства современных роботизированных систем лежит принцип телеманипуляции: хирург управляет роботизированными инструментами с помощью специальной консоли, а робот воспроизводит движения рук оператора, обеспечивая при этом высокую степень точности. Основными элементами таких систем являются: цифровая видеокамера высокого разрешения с оптическим увеличением, обеспечивающая хирургу превосходную визуализацию операционного поля; фильтрация физиологического тремора рук хирурга, масштабирование движений, позволяющее преобразовывать амплитудные движения руки хирурга в микроскопические перемещения инструментов; а также эргономичное рабочее место хирурга, снижающее физическую нагрузку при длительных операциях.

На сегодняшний день наиболее широко известна и распространена система da Vinci (производства Intuitive Surgical). Система состоит из четырёх управляемых роботизированных манипуляторов, которые располагаются непосредственно у операционного стола, и консоли управления с камерой высокого разрешения. Помимо da Vinci, разрабатываются и другие платформы. Например, существуют специализированные роботические системы для эндоваскулярных вмешательств, такие как CorPath GRX (Siemens Healthineers), которые применяются при чрескожных коронарных вмешательствах. Также существуют роботизированные системы для сосудистой хирургии (Magellan) и системы с магнитной навигацией (Niobe RMN), позволяющие дистанционно управлять катетерами в полостях сердца. В 2023 году впервые появилась роботизированная система японского производства Saroa, обладающая тактильной обратной связью. В 2024 году в новейшей системе da Vinci 5, также появилась технология встроенной силовой обратной связи.

В данной статье систематизированы современные данные литературы о применении робот-ассистированных технологий в сердечно-сосудистой хирургии, проанализированы клинические результаты, обозначены основные ограничения и перспективы развития данной технологии.

Обсуждение

В кардиохирургии роботизированные системы используются при замене митрального клапана, аортокоронарном шунтировании и коррекции дефектов межпредсердной перегородки.

В обзоре Muhammad Nadeem и соавт. (2025) сообщается, что направлением, где наиболее широко используются роботизированные технологии в кардиохирургии, является хирургия митрального клапана. Роботизированные системы позволяют выполнять сложные реконструктивные вмешательства при поражении митрального клапана - резекцию пролабирующих сегментов, имплантацию искусственных хорд и имплантацию аннулопластических колец через мини-доступы, с минимальной травмой грудной стенки, без выполнения стернотомии [1].

Согласно статистике Общества торакальных хирургов (The Society of Thoracic Surgeons - STS), в период с 2015 по 2021 год количество робот-ассистированных пластик митрального клапана выросло на 30% [2].

Применение роботизированных технологий при патологии митрального клапана демонстрирует высокую эффективность и безопасность. Сравнительные исследования показывают, что роботические операции сопровождаются, более низкой частотой осложнений по сравнению с открытыми операциями. Также, робот-ассистированные методики редко требуют конверсии доступа.

Врождённые пороки сердца у взрослых являются областью, где роботизированная хирургия находит применение. Систематические обзоры, охватывающие всю опубликованную литературу по роботическим вмешательствам при врождённых пороках, подтверждают растущий интерес к этому направлению [3].

Перспективным направлением является применение роботизированных технологий при протезировании аортального клапана через боковой доступ. По данным обзоров, эта методика может стать значительным достижением в области малоинвазивной кардиохирургии [4].

В коронарной хирургии роботизированные технологии нашли применение на этапе забора внутренней грудной артерии и формирования анастомозов при минимально инвазивном прямом коронарном шунтировании (Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass - MIDCAB). Это позволяет избежать как стернотомии, так и искусственного кровообращения, что значимо снижает частоту послеоперационных осложнений и сокращает сроки госпитализации [5].

В обзоре Global Advances in Robotic Heart Surgery: Valves, Coronary Bypass, and Transplantation (Up to 2025) освещены основные направления применения робот-ассистированных технологий в сердечно-сосудистой хирургии. В частности, говорится о том, что одним из основных направлений применения робот-ассистированной хирургии является хирургия коронарных артерий. Наиболее современной методикой в этой области является тотально эндоскопическое коронарное шунтирование (Totally Endoscopic Coronary Artery Bypass - TECAB) - операция, выполняемая полностью через эндоскопический доступ без срединной стернотомии. Согласно данным современных исследований, TECAB демонстрирует хорошие результаты: летальность менее 1,0%, высокая ранняя проходимость шунтов (97–98%). Систематические обзоры и метаанализы подтверждают, что робот-ассистированное коронарное шунтирование является безопасным и эффективным методом [6].

Прорывным событием стала первая полностью роботизированная трансплантация сердца, выполненная в 2024 году в «King Faisal Specialist Hospital & Research Centre» в Эр-Рияде кардиохирургом Feras Khaliel. Эта операция продемонстрировала возможность минимальной хирургической травмы, снижения риска инфекций и ускоренного восстановления по сравнению с открытой операцией.

В области механической поддержки кровообращения также отмечены значительные успехи: в январе 2025 года была выполнена первая робот-ассистированная имплантация левожелудочкового устройства вспомогательного кровообращения (Left Ventricular Assist Device - LVAD) HeartMate 3, а в июле 2025 года - первая в мире роботизированная имплантация бивентрикулярной системы поддержки.

В то время как роботизированные технологии в кардиохирургии демонстрируют устойчивый прогресс, их применение в сосудистой хирургии остаётся не таким значительным, хотя и крайне перспективным. За последние десять лет накоплен значительный клинический опыт, позволяющий оценить как преимущества, так и ограничения этого подхода [5].

Наиболее изученной областью роботизированной сосудистой хирургии являются реконструктивные вмешательства на брюшной аорте и подвздошных артериях при аневризмах и окклюзионных поражениях. Систематический обзор и метаанализ 2025 года, включивший 10 исследований с участием 595 пациентов, показал, что операции, выполненные с помощью роботизированных систем на аорте, демонстрируют хорошие краткосрочные результаты. Согласно этим данным, 67,5% вмешательств были выполнены полностью роботизированной системой, а 32,5% с её ассистенцией. Среднее время операции составило 301 минуту, время пережатия аорты - 74 минуты. Тридцатидневная летальность не превышала 3%, а проходимость сосудистых протезов через 12 недель достигала 92%. Частота конверсии в открытую операцию составила 5% [7].

Обзор 2025 года, опубликованный в Methodist DeBakey Cardiovascular Journal, подтверждает, что в области сосудистой хирургии роботизированные аорто-подвздошные реконструкции являются наиболее частыми вмешательствами. Авторы отмечают, что пионером в этой сфере является Petr Stadler с коллегами, опубликовавшими результаты нескольких сотен сосудистых операций, выполненных с использованием роботизированных систем.

Робот-ассистированные технологии также успешно применяются для лечения аневризм висцеральных и почечных артерий. Систематический обзор 2024 года, охвативший 16 исследований и 53 пациента, показал, что данная техника безопасна и эффективна при лечении аневризм селезёночной и почечной артерий. Все случаи завершились успешной резекцией аневризмы с различными видами пластики. Авторы делают вывод, что этот подход следует рассматривать как ценную альтернативу эндоваскулярному и открытому лечению [8].

В клинической практике выполняются роботизированные реконструкции нижней полой вены, транспозиции почечной вены, удаление кава-фильтров, лигирование артерий, являющихся источником эндолика II типа при эндопротезировании аневризм. Кроме того, роботизированные системы применяются при лечении синдрома срединной дугообразной связки диафрагмы и синдрома верхней апертуры грудной клетки [9].

Отдельным и активно развивающимся направлением является роботизация эндоваскулярных вмешательств. В отличие от роботизированных систем для открытых операций (прежде всего da Vinci), эндоваскулярные роботы предназначены для дистанционного управления катетерами и проводниками при чрескожных вмешательствах. Согласно обзору 2025 года, эндоваскулярная робототехника повышает точность навигации катетеров и снижает лучевую нагрузку на хирурга на 85–95%. Серии наблюдений демонстрируют преимущества по сравнению с обычной техникой. Система CorPath, одна из наиболее изученных в этой области. Данная система показывает высокий процент успешных процедур при эндоваскулярных вмешательствах на коронарных и периферических артериях [9].

Технологии дистанционного управления открывают перспективы для телероботической хирургии.

Несмотря на достижения, широкое внедрение роботизированных технологий в сердечно-сосудистую хирургию сталкивается с рядом препятствий. Отсутствие тактильной обратной связи остаётся одной из главных технических проблем. Хирург, работая с роботизированными инструментами, не ощущает сопротивления тканей, что критично при манипуляциях на сосудах. Хотя появились первые роботизированные системы с данной технологией, в широкую клиническую практику они не еще не внедрены и используются в основном в урологии и гинекологии. Диссекция магистральных сосудов является наиболее опасным осложнением при робот-ассистированных операциях.

Отсутствие специализированных сосудистых инструментов также сдерживает прогресс. Большинство роботических систем, включая da Vinci, изначально проектировались для других специальностей, и их инструментарий не полностью адаптирован к потребностям сосудистого хирурга.

Высокая стоимость оборудования и процедур остаётся основным ограничением, особенно для центров с небольшим объёмом операций.

Недостаток стандартизированных программ обучения в сосудистой хирургии ещё одно ограничение. В то время как хирурги других специальностей (урологи, гинекологи, торакальные хирурги) активно осваивают сосудистые навыки в рамках роботизированных операций, в сосудистом сообществе учебные траектории, включающие приемы работы на хирургическом роботе только формируются.

Наконец, большинство имеющихся данных основано на обсервационных исследованиях из центров с высоким объёмом операций, что подчёркивает необходимость многоцентровых рандомизированных исследований с долгосрочным наблюдением.

Обзоры последних лет указывают на несколько перспективных направлений. Среди них интеграция искусственного интеллекта для предоперационного планирования и интраоперационной навигации. Для того чтобы роботизированные технологии стали новым стандартом сосудистой помощи, необходимо преодолеть существующие ограничения.

Заключение

Несмотря на значимые клинические результаты, такие как уменьшение операционной травмы, снижение кровопотери и быстрое восстановление пациентов, широкое внедрение робот-ассистированных технологий ограничено несколькими факторами. Среди них - высокая стоимость оборудования и расходных материалов, необходимость длительной   специализированной подготовки хирургов, что делает технологию доступной только для крупных медицинских центров. К недостаткам, затрудняющим использование этой технологии в сосудистой хирургии также относится отсутствие полноценной тактильной обратной связи у большинства систем. Отсутствие больших многоцентровых исследований, подтверждающих долгосрочные преимущества роботизированного подхода, не позволяет перевесить экономические аргументы в пользу необходимости внедрения этой технологии. Тем не менее, перспективы развития роботизированных технологий в сердечно-сосудистой хирургии выглядят многообещающими. Применение искусственного интеллекта, в том числе для помощи в интраоперационной навигации, а также создание новых поколений роботизированных платформ с улучшенной эргономикой и тактильной связью открывают новые возможности в этой области.