ХИРУРГИЧЕСКИЙ ДОСТУП: ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ

Введение

Хирургический доступ является одним из важнейших этапов оперативного вмешательства. Именно выбор доступа во многом определяет успех вмешательства, его длительность, объём интраоперационной кровопотери, частоту послеоперационных осложнений. При этом выбор доступа по-прежнему часто основывается на личном опыте и субъективных предпочтениях хирурга.

Эволюция хирургических доступов прошла путь от обширных разрезов до анатомичных, щадящих вмешательств. При этом основными критериями выбора доступа остаются полноценная визуализация патологического очага (экспозиция), удобство работы в операционной ране, безопасность доступа при минимизации операционной травмы.

Материалы и методы

В настоящем обзоре проведён анализ отечественных и зарубежных литературных источников, посвящённых проблеме выбора и оценки хирургических доступов.

Обсуждение

Адекватность доступа измеряется не длиной кожного разреза, а объёмом доступного хирургу пространства и углами атаки инструментов. Фундаментальное понятие хирургической экспозиции восходит к трудам А.Ю. Созон-Ярошевича, заложившего основы объективной геометрической оценки операционной раны. При этом рану представляют как геометрический объём (конус или усечённый конус) и дают количественную характеристику пространственным отношениям между глазом хирурга, инструментами и объектом операции. Данные измерения позволяют не только сравнивать различные доступы между собой, но и прогнозировать удобство выполнения вмешательства ещё до его начала [1]. К ключевым визуально-пространственным параметрам относятся: угол операционного действия (УОД), угол наклона оси операционного действия (УНООД), глубина раны, зона доступности.

- угол операционного действия (УОД) представляет собой угол между двумя инструментами, введёнными в рану, с вершиной в области патологического очага. Этот параметр определяет свободу манипуляций хирурга. Чем он больше, тем легче проводить манипуляции. При угле менее 15°- 25° действия хирурга почти невозможны, оптимальной величиной считается 90°.

- угол наклона оси операционного действия (УНООД) - угол между осью операционного действия (линией от глаза хирурга к объекту) и поверхностью тела пациента в области раны. Идеальным считается УНООД, равный 90°, когда хирург смотрит на объект операции «прямо», сверху, что обеспечивает максимально комфортные условия для манипуляций.

- глубина раны представляет собой расстояние от поверхности кожи до наиболее глубокой точки дна раны. С увеличением значений этого параметра резко падает удобство манипуляций. Однако для глубоких доступов решающее значение приобретает соотношение глубины раны к её ширине. При значительном преобладании глубины над шириной даже опытный хирург работает в условиях, субъективно напоминающих «туннельное зрение», что объективно затрудняет манипуляции и может увеличивать риск ятрогенных повреждений.

- зона доступности - область дна операционной раны или поверхность органа, доступные для осмотра и манипуляций. Для её оценки используют соотношение площадей верхней апертуры (кожного разреза) и дна раны. Идеальным считается соотношение 1:1, когда форма раны близка к цилиндру. Однако на практике, при отслаивании тканей, форма чаще напоминает усечённый конус, расширяющийся книзу, что увеличивает зону доступности.

Все эти принципы оценки качества хирургического доступа актуальны и в современных исследованиях.

Так, например, в статье Каримов М. Ю. и соавт. 2014 сообщается, что при доступе к вертлужной впадине применение S-образного разреза увеличило УОД в 2,2 раза по сравнению с классическим доступом (с 39,7° до 90,1°), что улучшило визуализацию глубоких отделов раны. На основании этого авторы делают вывод, что задний S-образный доступ при переломах вертлужной впадины является более предпочтительным по сравнению с традиционным [2].

В исследовании Кивва А.Н. и соавт. 2023 года авторы проводят объективную оценку и сравнительную характеристику применяемых при пилоромиотомии полного и неполных циркулярных параумбиликальных доступов на основании классических топографо-анатомических критериев оценки, разработанных А.Ю. Созон-Ярошевичем. Исследование было выполнено на трупном материале новорожденных. Для оценки доступности передней стенки привратника определяли следующие количественные критерии: глубина раны (мм); индекс глубины раны (отношение глубины к длине разреза); угол операционного действия (градусы); угол наклонения оси операционного действия (градусы). На основании проведенного анализа авторы делают следующие выводы: все три варианта доступа признаны приемлемыми для выполнения пилоромиотомии у новорожденных. Предложенные неполные циркулярные доступы могут рассматриваться как альтернатива полному циркулярному разрезу, особенно с учётом потенциальных преимуществ в сохранении сосудистой сети пупочной области [3].

В статье Комаров Р.Н. и соавт. 2026 года авторы сравнивают на основании топографо-анатомических критериев два вида хирургических доступов к митральному клапану - срединную стернотомию и правостороннюю миниторакотомию. На 40 трупах  последовательно выполнялись оба доступа и производились измерения трех параметров по методике А.Ю. Созон-Ярошевича. Авторы делают следующие выводы: угол операционного действия при миниторакотомии значительно меньше (25° против 69°). Главным преимуществом миниторакотомии является, то что угол наклона оси операционного действия почти прямой (86°). Тем самым хирург видит митральный клапан практически перпендикулярно, что даёт отличную прямую визуализацию створок, хорд и фиброзного кольца без искажений (при стернотомии УНООД острый - 55°). Несмотря на большую глубину миниторакотомия анатомически обоснована и обеспечивает достаточные условия для пластики и протезирования митрального клапана [4].

В статье Бережной А.Г. и соавт., (2012) при поясничном доступе к почке с рассечением XII ребра средняя глубина раны составляла 6,49 см, что, по мнению авторов, позволяет выполнять операции без применения специальных инструментов [5].

Таким образом, традиционные топографо-анатомические критерии оценки,  разработанные школой А.Ю. Созон-Ярошевича остаются основой для характеристики любого доступа. Эти показатели позволяют количественно сравнивать различные доступы и прогнозировать удобство выполнения вмешательства.

Однако доступность лучевой диагностики, и в первую очередь мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), открывает новые возможности для персонализированного подхода к выбору доступа. МСКТ предоставляет для анализа прижизненную трёхмерную анатомическую картину конкретного пациента с учётом возможной вариантной анатомии, взаиморасположения органов, степени выраженности жировой клетчатки и индивидуальных особенностей скелета. Это позволяет до операции рассчитать оптимальную траекторию, глубину и ширину доступа, а также моделировать возможные интраоперационные трудности.

Применение методов анализа МСКТ данных находит все большое отражение в статьях, посвященных хирургическим доступам. Так целью обзорного исследования Buis N., и соавт. 2022 года явилась систематизация существующих методов количественной оценки инвазивности хирургических доступов в ортопедической практике. Авторами проведён систематический поиск литературы, с последующим отбором публикаций, предлагающих объективные параметры повреждения тканей при выполнении доступа. В финальный анализ включена 51 статья. Все выявленные параметры были распределены по трём категориям: биологические (маркёры воспаления и мышечного повреждения, электромиография, биопсия, динамометрия, объём дренажного отделяемого), радиологические (МРТ- и КТ-оценка жировой дегенерации, атрофии, отёка мышц, площади поперечного сечения, а также дуги экспозиции) и интраоперационные измерения (длина и глубина разреза, объём раны, площадь повреждённой мышцы, целостность нервов и связок). Наибольшее число работ было посвящено доступам к тазобедренному суставу и позвоночнику. Анализ показал, что ни один из методов не является универсальным. Радиологические параметры, несмотря на высокую точность и неинвазивность, требуют значительных временных и финансовых затрат. Биологические показатели могут свободно использоваться в клинической практике, но характеризуются высокой индивидуальной вариабельностью и отражают системный, а не локальный ответ. Интраоперационные измерения дают прямые количественные данные, однако являются инвазивными. Таким образом авторы делают вывод, что объективная оценка инвазивности хирургического доступа возможна лишь при комплексном использовании вышеизложенных параметров. Радиологические методы представляются наиболее перспективными для применения в системах предоперационного планирования и компьютерной навигации [6].

В статье Pedro Marquez и соавт. 2020 года авторы исследуют целесообразность использования инструмента хирургического планирования для оценки оптимальной хирургической доступности стременной мышцы через ретрофациальный доступ при кохлеарной имплантации.   При кохлеарной имплантации стандартным методом подтверждения функциональности импланта служит визуальное наблюдение рефлекса стременной мышцы (электрически вызванного через имплант). Однако визуальное обнаружение её сокращения крайне затруднено. Более надёжной альтернативой является электромиографическая регистрация сокращения мышцы, но для этого требуется безопасный доступ к мышце для установки электродов. Ретрофациальный доступ (сверление кзади от лицевого нерва) является перспективным подходом, однако безопасная и эффективная траектория доступа к стременной мышце до настоящего времени не была чётко определена. Целью исследования являлась разработка и клиническая апробация нового инструмента хирургического планирования для предоперационной оценки доступности стременной мышцы через ретрофациальный доступ. Авторами был разработан инструмент хирургического планирования с использованием алгоритма обработки изображений для оценки возможности сверления. Использовалась плоскопанельная компьютерная томография в сочетании с ротационным ангиографическим С-образным штативом и плоскопанельными детекторами (Dyna-CT). В общей сложности 30 трехмерных реконструкций височной кости на основе Dyna-CT были оценены с помощью автоматизированных алгоритмов, генерирующих серию траекторий и сравнивающих их осуществимость и безопасность для достижения височной кости ретрофациальным доступом. Инструмент хирургического планирования показал, что ретрофациальный доступ к височной кости осуществим в 25 из 30 случаев. Предсказуемость результатов инструмента хирургического планирования была проверена на 5 пациентах. Авторы делают вывод, что инструмент планирования хирургического вмешательства представляется полезным для предоперационной оценки доступности стременной мышцы [7].

В отечественной литературе также сообщается о применении МСКТ для планирования хирургических доступов.

В статье Амарантов Д.Г. и соавт. (2019) разработали метод индивидуализации длины косой лапаротомии при спленэктомии в зависимости от клинической анатомии селезёнки. Авторы признали оптимальным среднее значение УОД 52,5°. В статье изучены характеристики оперативного действия относительно центра ворот селезёнки. Методика включала выполнение предоперационной компьютерной томографии. В сагиттальной плоскости, проведённой через центр ворот селезёнки, измеряли расстояние от этого центра до кожи левого подреберья, а затем производили моделирование доступа. Это расстояние считалось глубиной операционной раны, которая одновременно является биссектрисой угла операционного действия и осью операционного действия. В конечном итоге производился геометрический расчёт - лапаротомия представляла собой основание равнобедренного треугольника, вершина которого находилась в центре ворот селезёнки, вершинный угол этого треугольника был угол операционного действия (52,5°), а высота, опущенная из этого угла на основание, равна глубине операционной раны [8].

В статье «Programming of oblique laparotomy optimal parameters when implementing splenectomy» (2019) те же авторы сообщают о клинических результатах данного метода, который был использован в лечении 108 пациентов. Внедрение этой методики позволило уменьшить размеры лапаротомии на 23% без потери качества выполнения спленэктомии [9].

В статье И.В. Савостьянова и соавт. (2019) проведено сравнительное изучение пространственных характеристик поперечной лапаротомии. Параметры доступа оценивались по методике А.Ю. Созон-Ярошевича с помощью двух подходов: прижизненной МСКТ (46 пациентов) и анатомического препарирования (12 трупов). Авторы делают вывод, что применение МСКТ в качестве прижизненного метода оценки пространственных характеристик доступа представляется перспективным для предоперационного планирования и даёт преимущество перед анатомическим исследованием на трупах [10].

В урологии разработаны аппаратно-программные комплексы, позволяющие на основе МСКТ создавать виртуальную модель операционного пространства, проводить предоперационное планирование, выбирать оптимальные точки доступа и определять опасные участки пути [11].

Однако, применение МСКТ для планирования хирургического доступа имеет ряд ограничений. Данные, полученные при МСКТ, предоставляют статичное изображение. Во время операции органы и ткани смещаются, положение пациента на операционном столе часто не совпадает с его положением во время выполнения МСКТ, эти расхождения могут приводить к значительным погрешностям при планировании доступа.

Динамическая экспозиция редко обсуждаемый, но важный фактор, учитывающий изменение экспозиции при дыхательных экскурсиях (для торакотомий) или при изменении положения операционного стола. Современные доступы оцениваются на предмет интраоперационной мобильности - возможности сместить угол обзора без выполнения дополнительных разрезов.

Травматичность еще один важный аспект. В исследовании 2021 года L. Matthijs Van den Dop et all. сообщается, что срединная лапаротомия с пересечением белой линии живота технически проста, но нарушает иннервацию прямых мышц, что ведет к увеличению риска развития вентральных грыж до 15 %, у пациентов высокого риска этот показатель может достигать 40% [12].

В последние годы разрабатываются системы балльной оценки, учитывающие конституциональные параметры пациента. Применение таких алгоритмов позволяет снизить число послеоперационных осложнений и летальность за счет помощи при выборе хирургического доступа.

В исследовании Suzdaltsev S.E. и соавт., 2024 оценивалась эффективность алгоритма выбора оптимального доступа к забрюшинному пространству в зависимости от конституциональных параметров пациентов. Алгоритм включает в себя оценку антропометрических показателей пациентов (вес, индекс массы тела, реберно-подвздошное расстояние, окружность живота, эпигастральный угол), По каждому из пяти параметров выставляется оценка от 0 до 3 баллов. Полученные баллы суммируются, и на основе общей суммы принимается решение о выборе доступа. При 6 баллах и менее рекомендуется лапаротомный доступ, при 7–10 баллах допутимы лапаротомный или забрюшинный доступ, при 11–15 баллах рекомендуется забрюшинный доступ. Сравнительный анализ двух групп пациентов показал, что использование алгоритма в группе из 167 пациентов значительно улучшило результаты по сравнению с контрольной группой (284 пациента), где доступ выбирался без учета конституции. Число осложнений сократилось до 14,4%. Время операции сократилось со 179,5 до 140,8 минут. Также отмечалось уменьшение кровопотери, пареза кишечника, сроков госпитализации [13].

Происходит эволюция самих доступов в сторону минимальной инвазивности. Обширные транскраниальные доступы в нейрохирургии постепенно заменяются мини-инвазивными — мини-птериональным и супраорбитальным. При этом выбор между ними должен основываться не на личных предпочтениях хирурга, а на знании ограничений каждого типа доступа и учёте индивидуальных особенностей пациента [14, 15].

В обзоре Postoperative Ileus 2026 Burt Cagir сообщается, что при возможности следует отдавать приоритет малоинвазивной хирургии перед открытой лапаротомией, поскольку лапароскопические и роботизированные подходы значительно снижают риск и продолжительность послеоперационной кишечной непроходимости [16].

Заключение

Проведённый анализ литературы показывает, что выбор хирургического доступа остаётся одной из ключевых задач предоперационного планирования, от решения которой во многом зависят непосредственные и отдалённые результаты хирургического лечения. Традиционный подход, при котором выбор доступа основывался на личном опыте и предпочтениях хирурга, в современной практике может быть дополнен персонализированными технологиями. В последние годы разработаны балльные системы оценки индивидуальной анатомии. Значительным достижением последних лет является внедрение технологий предоперационного 3D-моделирования на основе данных компьютерной томографии. Эти методы постепенно вытесняют традиционные анатомические исследования на трупном материале, обеспечивая персонализированный подход и высокую точность планирования.

В урологии, нейрохирургии и челюстно-лицевой хирургии эти технологии уже стали рутинным инструментом предоперационной подготовки.  Таким образом, использование предоперационной оценки данных МСКТ, составление бальных шкал позволяет обосновать выбор того или иного доступа у конкретного пациента.

Также в литературе обоснована необходимость учёта травматологической составляющей, функциональных последствий доступа. Применение минимально инвазивных доступов демонстрирует сопоставимые с открытыми операциями результаты при меньшей травматичности и более быстром восстановлении пациентов.

Таким образом, персонализированный подход в лечении пациента позволяет уменьшить количество осложнений, улучшить качество жизни после операции. Такой подход важен на всех этапах оказания помощи пациенту хирургического профиля, в том числе и на этапе планирования доступа.