ОСНОВЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ БЮДЖЕТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Многоканальная система финансирования: структура и источники

Финансирование бюджетных учреждений здравоохранения в Российской Федерации представляет собой сложную многоуровневую систему, в которой пересекаются полномочия федеральных, региональных и муниципальных органов власти. Начиная с 2019 года, когда общие государственные расходы на здравоохранение составили 3805 млрд рублей, наблюдается устойчивая тенденция к увеличению объемов финансирования в текущих ценах – до 6740 млрд рублей в 2024 году [3]. Однако эта картина существенно меняется при пересчете в постоянные цены. Реальный объем средств, направляемых в отрасль, демонстрирует иную динамику: после роста до 4731,7 млрд рублей в 2020 году показатель снизился до 4388,8 млрд рублей в 2023 году, что свидетельствует о сокращении покупательной способности выделяемых ассигнований на фоне инфляционных процессов.

Структура финансирования характеризуется преобладанием средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования. В 2024 году доля ФФОМС составила более 50% от общего объема государственных расходов на здравоохранение, достигнув 3887,6 млрд рублей [3]. Это ключевой канал финансового обеспечения медицинской помощи, предоставляемой в рамках базовой программы ОМС. Федеральный бюджет в 2024 году обеспечил 24,04% расходов (1619,4 млрд рублей), что заметно ниже пикового значения 2020–2021 годов, когда в период пандемии доля федерального финансирования возросла до 26,88–28,33%. Консолидированные бюджеты субъектов РФ покрывают оставшуюся часть расходов – порядка 1233 млрд рублей в 2024 году.

Впрочем, это распределение не является статичным. В различных регионах соотношение источников варьируется в зависимости от экономического потенциала территории, структуры медицинской сети и приоритетов региональной политики. Ростовская область, к примеру, на 2023–2024 годы получила 57 млрд рублей на реализацию проекта «Здравоохранение» [2], что потребовало координации средств федерального, областного бюджетов и ФФОМС.

Важный организационный сдвиг произошел в 2023 году, когда в Ростовской области все 133 муниципальные медицинские организации перешли в собственность правительства региона [2]. Этот шаг централизации управления, по замыслу региональных властей, должен упростить маршрутизацию пациентов и создать условия для более эффективного использования ресурсов. Похожие процессы консолидации наблюдаются и в других субъектах Федерации, что отражает поиск оптимальной модели управления в условиях ограниченности бюджетных средств.

Нормативно-правовая база финансирования регулируется множеством актов различного уровня. Федеральный закон от 29.10.2024 № 367-ФЗ устанавливает особенности исполнения бюджетов бюджетной системы на 2025 год [6]. Порядок определения коэффициентов приведения при формировании обоснований бюджетных ассигнований для федеральных учреждений, подведомственных Минздраву России, утвержден приказом от 01.12.2023 № 644 [9]. Эти документы создают правовую основу для распределения средств между учреждениями с учетом объемов и специфики оказываемой медицинской помощи.

Планирование финансирования осуществляется через формирование Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, которая ежегодно утверждается Правительством РФ. Программа определяет виды, условия и объемы медицинской помощи, подлежащие финансированию за счет бюджетных ассигнований и средств ОМС. На её основе субъекты Федерации разрабатывают территориальные программы, уточняющие параметры с учетом региональных особенностей.

Финансирование федеральных медицинских организаций – научных центров, институтов, специализированных клиник – обеспечивается напрямую из федерального бюджета. Региональные и муниципальные учреждения получают средства из соответствующих бюджетов, а также субвенции из ФФОМС на оплату медицинской помощи по программе ОМС. Размер субвенций определяется на основе численности застрахованных лиц и нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи.

Государственное задание и методы финансового обеспечения

Механизм государственного задания служит основным инструментом доведения бюджетных средств до бюджетных и автономных учреждений здравоохранения. Государственное задание формируется учредителем и содержит показатели объема и качества государственных услуг, которые учреждение обязано предоставить в течение финансового года. Объем финансового обеспечения рассчитывается на основе нормативных затрат на оказание единицы услуги, умноженных на плановый объем.

Нормативные затраты включают прямые расходы, непосредственно связанные с оказанием услуги (оплата труда медицинского персонала, начисления на выплаты по оплате труда, приобретение медикаментов и расходных материалов, медицинского оборудования), а также общехозяйственные расходы (коммунальные услуги, содержание имущества, административно-управленческие расходы). Формула расчета предполагает детализацию затрат по видам расходов с применением корректирующих коэффициентов, учитывающих региональные особенности и специфику конкретного учреждения.

Приказ Минздрава России от 01.12.2023 № 644 [9] вводит коэффициенты приведения, применяемые для уточнения объема финансового обеспечения государственного задания начиная с 2024 года. Эти коэффициенты позволяют корректировать финансирование в зависимости от уровня обеспеченности учреждения ресурсами и степени выполнения показателей качества. Коэффициент приведения определяется как соотношение уровня финансового обеспечения в пределах предусмотренных бюджетных ассигнований к расчетному объему финансового обеспечения по нормативным затратам. Это создает стимулы к повышению эффективности использования средств.

Помимо субсидии на выполнение государственного задания, бюджетные и автономные учреждения могут получать целевые субсидии на осуществление капитальных вложений, реализацию региональных проектов, приобретение дорогостоящего оборудования. Субсидии на иные цели предоставляются в рамках федеральных и региональных программ – например, модернизации первичного звена здравоохранения или развития материально-технической базы перинатальных центров. В 2024 году на развитие инфраструктуры здравоохранения Новосибирской области было предусмотрено увеличение расходов на 29,52% по сравнению с 2023 годом [4], при этом значительная часть прироста обеспечена за счет возобновления финансирования материально-технической базы.

Нормативно-подушевой метод финансирования применяется в системе обязательного медицинского страхования. Территориальные фонды ОМС (с 2023 года – территориальные подразделения ФФОМС) получают субвенции из федерального бюджета, рассчитанные исходя из численности застрахованных и среднедушевого норматива. Эти средства распределяются между медицинскими организациями, работающими в системе ОМС, пропорционально объемам оказанной и принятой к оплате медицинской помощи. Оплата производится по тарифам, установленным тарифным соглашением региона, с применением различных способов: за законченный случай лечения, за посещение, по подушевому нормативу, за единицу объема медицинской помощи.

В 2023 году расходы бюджета ФФОМС в текущих ценах возросли на 14% по сравнению с 2022 годом, достигнув 3183,8 млрд рублей, однако в постоянных ценах рост составил лишь 7% [1]. При этом субвенции субъектам РФ на оказание медицинской помощи увеличились только на 5% в реальном выражении, что на фоне инфляции и роста потребностей в медицинской помощи создает напряженность в финансовом обеспечении территориальных программ ОМС.

Казенные учреждения здравоохранения финансируются по смете доходов и расходов, утверждаемой главным распорядителем бюджетных средств. Смета формируется на основе лимитов бюджетных обязательств, доводимых в установленном порядке, и предусматривает постатейное распределение средств по кодам классификации операций сектора государственного управления (КОСГУ). Казенные учреждения не имеют права самостоятельно распоряжаться средствами сверх утвержденной сметы, что ограничивает их финансовую гибкость, но обеспечивает жесткий контроль целевого использования бюджетных средств.

Система финансирования предусматривает разграничение полномочий между уровнями власти. Российская Федерация финансирует федеральные специализированные медицинские учреждения, реализацию санитарно-эпидемиологического надзора, подготовку медицинских кадров, закупку вакцин для национального календаря прививок. Субъекты РФ обеспечивают финансирование региональных и муниципальных (после передачи в региональную собственность) медицинских организаций, специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, скорую медицинскую помощь. Муниципальные образования, сохранившие в собственности медицинские организации, финансируют первичную медико-санитарную помощь.

Проблемы эффективности и направления оптимизации финансового обеспечения

Главной проблемой современной системы финансирования здравоохранения в России выступает разрыв между номинальным ростом бюджетных ассигнований и их реальной покупательной способностью. В 2023 году, несмотря на увеличение расходов на 8% в текущих ценах, рост в постоянных ценах составил всего 2%, что практически не компенсирует инфляцию [1]. По оценкам исследователей, для достижения национальной цели по увеличению ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет к 2030 году необходимо ежегодное увеличение государственных расходов на здравоохранение на 10–15% в реальном выражении, что должно обеспечить долю расходов на уровне 4,5–5% ВВП к 2024–2025 годам [1, 5].

Однако прогнозируемые параметры бюджета не предполагают такого роста. Доля государственного финансирования здравоохранения в ВВП снизилась с 4,1% в 2021 году до 3,9% в 2022 году, и эта тенденция сохраняется [1]. Такое снижение происходит на фоне роста смертности, увеличения числа лиц, нуждающихся в медицинской помощи, и острого дефицита медицинских кадров. Без дополнительного финансирования порядка 500 млрд рублей ежегодно система здравоохранения не сможет решить накопленные проблемы и обеспечить выполнение поставленных задач.

Региональное неравенство – еще один существенный аспект проблемы. Субъекты Федерации значительно различаются по уровню экономического развития, а следовательно, по возможностям финансирования здравоохранения из собственных бюджетов. Это приводит к дифференциации объемов и качества медицинской помощи в зависимости от места проживания пациента. Территориальные программы государственных гарантий в различных регионах устанавливают разные нормативы объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема, что порождает неравенство в доступности медицинских услуг.

Анализ реализации программы «Развитие здравоохранения» в Новосибирской области за период 2019–2024 годов показывает характерные трудности [4]. Реальный объем финансирования в регионе за 2019–2023 годы возрос на 31,22%, при этом номинальное увеличение составило 82,66%. В отдельные периоды действительный объем расходов сокращался: в 2021 году на 4,54%, в 2023 году – на 1,58%. Ситуация усугубляется неполным исполнением утвержденного бюджета: в 2021 году исполнение составило 90,72%, в 2023 году – 92,32%. Это свидетельствует о системных проблемах в планировании и кассовом исполнении бюджета.

Неравномерность финансирования по отдельным направлениям также вызывает озабоченность. Затраты по лечебному направлению в Новосибирской области за 2019–2024 годы возросли в 2,94 раза, тогда как финансирование по системе ОМС увеличилось лишь на 37,22% [4]. Расходы на охрану здоровья матери и ребенка за этот период сократились на 50,71%, затраты на совершенствование управления снизились на 69,01%. Такая динамика указывает на перекосы в распределении средств и необходимость более сбалансированной политики финансирования.

Проблемным аспектом остается и низкая оплата труда медицинских работников, несмотря на декларируемые меры по её повышению. Заложенные параметры финансирования не обеспечивают роста реальной заработной платы медицинского персонала, что усиливает кадровый дефицит и снижает мотивацию к работе в государственных медицинских учреждениях. По данным анализа, одной из главных нерешенных проблем российского здравоохранения остается дефицит и низкая оплата труда медицинских кадров [1].

Механизм формирования тарифов на оплату медицинской помощи в системе ОМС также нуждается в совершенствовании. Тарифы не всегда покрывают фактические затраты медицинских организаций, что вынуждает учреждения искать дополнительные источники финансирования или снижать объемы и качество оказываемой помощи. Тарифное соглашение формируется с участием представителей страховщиков, медицинских организаций и органов исполнительной власти субъекта РФ, однако интересы этих сторон не всегда совпадают, что приводит к компромиссным решениям, не удовлетворяющим реальным потребностям.

Необходимость централизации управления медицинскими организациями на уровне субъектов Федерации, о чем свидетельствует опыт Ростовской области [2], – это попытка повысить эффективность использования ресурсов через оптимизацию маршрутизации пациентов и концентрацию финансовых потоков. Впрочем, централизация сама по себе не решает проблему недостаточности финансирования и требует дополнительных мер по увеличению объемов бюджетных ассигнований.

Для совершенствования системы финансирования бюджетных учреждений здравоохранения целесообразно рассмотреть следующие направления: увеличение доли расходов на здравоохранение в ВВП до уровня, сопоставимого с развитыми странами (не менее 5–6% к 2030 году); внедрение более гибких механизмов финансирования, стимулирующих повышение эффективности и качества медицинской помощи; совершенствование нормативно-правовой базы в части методик расчета нормативных затрат и тарифов; сокращение региональной дифференциации через механизмы выравнивания бюджетной обеспеченности субъектов РФ; усиление контроля целевого и эффективного использования бюджетных средств на всех уровнях. Решение этих задач требует согласованных действий федеральных и региональных органов власти, а также активного участия профессионального сообщества в выработке оптимальных подходов к финансовому обеспечению отрасли.

Заключение

Система финансирования бюджетных учреждений здравоохранения в Российской Федерации характеризуется сложной многоуровневой структурой, включающей средства федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Анализ динамики расходов за период 2019–2025 годов выявил противоречие между номинальным ростом бюджетных ассигнований и их снижением в постоянных ценах, что свидетельствует о реальном сокращении финансовых возможностей системы здравоохранения на фоне инфляционных процессов. Доля ФФОМС в структуре финансирования превышает 50%, что подчеркивает ключевую роль системы обязательного медицинского страхования в обеспечении доступности медицинской помощи населению.

Механизм государственного задания и нормативно-подушевое финансирование являются основными инструментами доведения бюджетных средств до медицинских организаций. Введение коэффициентов приведения с 2024 года направлено на более точную настройку финансового обеспечения с учетом специфики конкретных учреждений и качества оказываемых услуг. Однако существующая методика расчета нормативных затрат не всегда адекватно отражает реальные потребности учреждений, что порождает дефицит финансирования отдельных направлений деятельности.

Региональная дифференциация финансирования остается острой проблемой. Опыт отдельных субъектов Федерации демонстрирует неравномерность исполнения бюджета, перекосы в распределении средств между различными направлениями программ и недофинансирование ряда критически важных позиций – кадрового обеспечения, профилактики, охраны здоровья матери и ребенка. Централизация управления медицинскими организациями на уровне субъектов РФ, как это произошло в Ростовской области, может способствовать оптимизации использования ресурсов, но не решает проблему общей недостаточности финансирования.

Для достижения национальных целей по увеличению продолжительности жизни населения до 78 лет к 2030 году необходимо существенное увеличение государственных расходов на здравоохранение в реальном выражении. Эксперты оценивают потребность в дополнительных средствах порядка 500 млрд рублей ежегодно, что позволит довести долю расходов на здравоохранение до 4,5–5% ВВП. Без такого увеличения финансирования система здравоохранения не сможет решить накопленные проблемы: дефицит медицинских кадров, низкую оплату труда, недостаточные объемы бесплатной медицинской помощи, устаревшую материально-техническую базу.

Перспективными направлениями совершенствования системы финансирования являются внедрение более гибких механизмов, стимулирующих повышение эффективности и качества медицинской помощи, совершенствование методик расчета нормативных затрат и тарифов, сокращение региональной дифференциации через механизмы выравнивания бюджетной обеспеченности. Также целесообразно усиление контроля целевого и эффективного использования бюджетных средств, развитие системы мониторинга финансового состояния медицинских организаций и результатов их деятельности. Только комплексный подход, сочетающий увеличение объемов финансирования с совершенствованием механизмов его распределения и использования, позволит обеспечить устойчивое развитие системы здравоохранения и повышение доступности качественной медицинской помощи для населения Российской Федерации.