АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА КАК УСЛОВИЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДОГОВОРА НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

Договор возмездного оказания медицинских услуг представляет собой разновидность публичного договора, регулируемого главой 39 ГК РФ, и обладает рядом существенных особенностей, обусловленных спецификой его предмета. В соответствии со ст. 779 ГК РФ, исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги [1]. 

Предметом договора выступает не достижение определенного результата (излечение пациента), а совершение медицинской организацией действий по оказанию медицинской помощи определенного вида и объема [2].

При этом медицинская деятельность имеет специфику: вмешательство затрагивает здоровье и жизнь человека, поэтому нормы гражданского права применяются здесь с учетом специальных правил. 

Волеизъявление пациента на заключение договора об оказании медицинских услуг должно быть свободным и осознанным. Осознанность обеспечивается именно через механизм информирования.

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» закрепил в статье 20 ключевое положение: необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя [3]. При этом законодатель не конкретизировал содержание категории «информированность» и  оставил без четкого нормативного регулирования вопрос о том, какими параметрами должен определяться объем сообщаемой пациенту информации. 

Приказом Минздрава РФ от 12.11.2021 N 1051Н утверждены порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства согласно приложению и формы к ним [4]. 

Однако они типовые и содержат общие формулировки, не раскрывают специфику конкретного медицинского вмешательства и не учитывают индивидуальные особенности пациента, методики, применяемые медицинским работником, а также другие условия. 

Не редко медицинские организации ограничиваются получением подписи пациента на типовой форме, не обеспечивая реального разъяснения индивидуальных рисков.

Приказом Минздрава России от 04.04.2025 № 165н был утвержден порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, в том числе в отношении определенных видов медицинского вмешательства, при оказании медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации и форм указанных согласия и отказа [5]. При этом в нем делается упор на экспериментальной медицине, требующей повышенную степень защиты прав пациента.

Сущность информированного согласия раскрывается через три взаимосвязанных элемента: полноту информации, добровольность решения и дееспособность пациента.

Если медицинский работник обязан предоставить пациенту в доступной форме полную информацию о целях, методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных вариантах медицинского вмешательства, его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи, то пациент должен осознанно принять решение о согласии либо отказе от предложенного вмешательства. При этом он не должен испытывать давления при принятии решения. Однако в повседневной жизни ограниченное время приема врача, отсутствие возможности консультации с другими специалистами приводят к тому, что пациент подписывает стандартный бланк без детального его изучения. Это приводит к формализации всей процедуры. 

Также проблематика состоит в том, что законодательство не устанавливает минимальный объем информации, которая должна быть раскрыта пациенту при получении информированного согласия, так как статья 20 Федерального закона № 323-ФЗ перечисляет элементы информирования – цели, методы, риски, альтернативные варианты, последствия, предполагаемые результаты – но не определяет степень их детализации и формат изложения. 

Значительная часть медицинских организаций применяет формы информированного согласия, содержащие лишь перечень обязательных сведений, но не раскрывающие их содержание. 

Кроме того, в правоприменительной практике отсутствует единообразие при решении вопроса об оформлении информированного добровольного согласия на медицинские вмешательства, предполагающие прохождение пациентом целого курса лечебных мероприятий. Ключевой вопрос состоит в том, требуется ли получение отдельного разрешения на каждую конкретную манипуляцию, или же допустимо подписание одного документа, охватывающего весь период терапии. 

Так, Арбитражный суд Северо-Западного округа (постановление от 07.12.2022 № Ф07-17604/2022) занял позицию, согласно которой согласие должно подписываться непосредственно перед каждой процедурой. Обосновывая свой вывод, суд акцентировал внимание на существенных временных интервалах между отдельными этапами оказания медицинской услуги. В то же время, Арбитражный суд Владимирской области (решение от 29.11.2023 по делу № А11-4213/2023) признал допустимым использование единой формы информированного согласия, распространяющейся на весь цикл проведения химиотерапии.

Таким образом, можно сделать вывод, что единой практики нет, правоприменитель при принятии решения исходит из обстоятельств каждого отдельного спора.

Глобальная цифровизация не обошла и сферу медицины, а в условиях карантина и самоизоляции из-за пандемии COVID-19 стала развиваться более активно. Возникает проблема – информированное согласие при оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий. Пациент должен быть проинформирован о типичных рисках, таких как незаконный доступ к данным пациента, прерывание процесса передачи данных по техническим причинам, ограничения диагностических возможностей дистанционного осмотра [6]. Однако единая форма информированного согласия на телемедицинскую консультацию не утверждена, что вынуждает медицинские организации разрабатывать локальные документы, полнота и корректность которых остается под вопросом.

Не менее сложным является вопрос о правовых последствиях отсутствия или несоответствия информированного согласия. Если согласие не получено либо оформлено ненадлежащим образом – означает ли это, что медицинское вмешательство является незаконным? Судебная практика не выработала единого подхода. Ряд судебных решений исходит из того, что отсутствие информированного согласия не делает медицинское вмешательство противоправным, если оно было объективно необходимо и проведено надлежащим образом с соблюдением медицинских стандартов.

На основании вышеизложенного, можно говорить о том, что  информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство обеспечивает реализацию конституционного права граждан на личную неприкосновенность и автономию принятия решений, затрагивающих собственное здоровье, а также узаконивает действия медицинских работников. Также оно представляет собой ключевой элемент правового механизма защиты прав граждан в сфере оказания медицинских услуг. 

Решение выявленных проблем требует комплексного подхода, затрагивающего изменения и дополнения в законодательство детализацию требований к содержанию согласия, утверждение форм согласия для различных видов вмешательства. Это позволит перейти от формального информирования пациентов к реальному, обеспечить единообразие судебной практики и соблюдение прав граждан в сфере охраны их здоровья.