ИСТОРИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И РАЗВИТИЯ ПРАВА НА БЕСПЛАТНУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В РОССИИ

Одной из отраслей российского права, обеспечивающих социальные права и устанавливающих гарантии на достойную жизнь граждан России, является медицинское право. Это комплексная отрасль права, поскольку вбирает в себя отдельные институты таких важнейших отраслей как гражданское право, трудовое право, административное право, уголовное право. Процесс становления медицинского права как самостоятельно отрасли не завершен и в настоящее время, поэтому, можно сказать, что данная отрасль находится в процессе формирования. Термин «медицинское право» появился в 1990-е гг., с принятием «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993 г.) [1].

Медицинское право – отрасль права, регулирующая отношения, возникающие по поводу организации, оплаты и оказания медицинской помощи. Главными участниками правоотношений в медицинской сфере являются: пациент, медицинский персонал (в частности – лечащий врач), медицинское учреждение, страховые медицинские организации, страхователи (страхователь), государственные органы регулирования и управления в сфере здравоохранения (Министерство здравоохранения РФ, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования РФ, Фонда пенсионного и социального страхования РФ) [2, с. 7].

Кроме того, в медицинских правоотношениях возможно участие следующих субъектов: органы, выдающие медицинским учреждениям разрешение на занятие медицинской деятельностью (лицензии и сертификаты); медицинские ассоциации; контролирующие организации (профсоюзы, общества защиты прав потребителей, антимонопольный комитет и проч.), суды. 

Становление медицинского законодательства в России насчитывает длительный период. Медицинская помощь в Древней Руси оказывалась посредством народной, монастырской и светской медицины. 

Считали, что представители народной медицины совершают преступление против веры, в связи с чем, они подвергались преследованию и наказанию. Яркий пример точу казнь нескольких волхвов в городе Суздаль в 1031 г. по приказу князя Ярослава мудрого [3, с. 6]. Народная медицина основывалась на морально-этических нормах. 

С развитием христианства и возникновением монастырей обусловлено появление и распространение церковной медицины, в дальнейшем противостоявшей народной медицине. В конце Х в. был создан Церковный Устав Владимира Святославовича, во втором отеле которого регламентировалась роль монастырей в вопросе предоставления медицинской помощи. Церковь брала на себя решение медицинских и социальных проблем довольно значительной группы людей, состав которой был определен Уставом. Ранние сведения о монастырских лечебницах в Киеве и Переяславле относятся к XI в., а в берестяных грамотах, относящихся к 1346 г., сообщается о существовании в древнем Новгороде больниц для гражданского населения и о специалистах-алхимиках, занимавшихся приготовлением лекарств. Лечение в монастырских больницах было бесплатным [4, с. 168].

Светская (городская) медицина, представлявшая вариант организации медицинской помощи, при котором врачевание осуществляли лекари-профессионалы, регламентировалась нормами первого свода писанного права – Русская правда (краткая, пространная и сокращенная редакции, датированные соответственно X, XI и XV вв.).  При исследовании Русской правды краткой редакции, обращает на себя внимание статья 2, где впервые упоминается о профессии лекарь, общие элементы судебно-медицинской экспертизы живых лиц («… придет на суд человек, избитый до крови и в синяках», «следы побоев» и др.), а так же плата за оказание медицинских услуг («сверх того плату лекарю») [4, с. 169].

Процесс формирования государственной медицины в России относится к началу XVI в. и связан он с развитием российской дипломатии, когда стали приглашать иностранных медиков к царскому двору. Именно верховная государственная власть выступила инициатором институционализации врачебной и аптекарской деятельности, придав ей соответствующие организационные формы и урегулировав ее нормами права. Ярким примером в связи с этим является решение Стоглавого собора 1551 г.: «Да повелит благочестивый царь всех прокаженных и престаревшихся описати по всем градам… да в коем ждо граде устроити богадельни мужскии и женскии, и тех прокаженных и престаревшихся не могущих нигде же главы подклонити устроити в богадельнях пищею и одежею» [5, с. 36]. И хотя первые реальные попытки создания богаделен за государственный счет относятся ко времени правления Бориса Годунова, тем не менее уже в середине XVI в. очевидным является стремление государственной власти проявлять заботу о больных и немощных, причем в масштабах всей страны.

В 1581 г. в целях государственного регулирования светской медицины была открыта первая аптека (Аптекарская палата), в дальнейшем преобразованная в Аптекарский приказ – полноценный орган единой системы государственного управления, занимавшийся здравоохранением [6, с. 142]. Он ведал вопросами организации медицинского обеспечения; выдачи разрешений на право медицинской деятельности; обеспечения лекарственными средствами, подготовки медицинских кадров, организации военно-медицинской службы; врачебного освидетельствования. 

Первым законом об охране здоровья граждан явился закон «О предосторожностях от скотского падежа и предохранения людей от болезней», появившийся 5 сентября 1640 г. В 1649 г. был принят еще один закон «О предосторожностях от мирового поветрия в Москве», согласно которому запрещался всякого рода контакт с государем, а именно: являться ко двору, сопровождать в походах, присылать записки и всякие дела тем чиновникам, у которых в домах «заразительная болезнь»[7, с. 140]. 

В первой четверти XVIII в. в связи с ростом военных потерь, возросла роль военно-медицинской службы, а так же увеличилось число государственных и частных аптек. Вопросы организации здравоохранения требовали законодательного регулирования. Появляются нормативно-правовые акты, определявшие деятельность в сфере охраны здоровья. Воинский Устав 1716 г. и Морской Устав 1720 г. «О содержании больных» включают вопросы противоэпидемической помощи, перевозку больных на госпитальных кораблях, оказания помощи раненым и больным, а так же определена роль госпитального корабля и береговых палаток, являющихся прообразом медицинской организации в условиях морских боев, изложена правовая регламентация деятельности госпиталей [7, с. 140]. 

Носил комплексный характер и был посвящен регулированию целого ряда направлений медицинской деятельности Указ Петра I от 14 августа 1721 г. «Об учреждении в городах аптек под смотрением Медицинской Коллегии, о вспоможении приискивающим медикаменты в Губерниях, и о Бытии под надзором упомянутой Коллегии госпиталям». Наибольшую важность он имел в связи с разделом, связанным с осуществлением надзора со стороны органов управления медицинским делом за функционированием госпиталей – медицинских организаций того времени. Госпиталя, в соответствии с указом, должны быть под надзором органа управления медициной – Медицинской канцелярии (в дальнейшем Медицинской коллегии), что обеспечивало централизованность, а также единые требования и подходы к диагностике, лечению заболеваний и организации медицинской помощи в различных лечебных учреждениях [8, с. 225]. Так, вначале XVIII в. открылась сеть госпиталей, представляющих собой первые медицинские центры, где кроме лечебной деятельности осуществлялись обучение кадров, экспертиза пациентов, медицинское обеспечение посредством увеличившегося числа аптек. 

Знаменательным событием, вошедшим в историю развития медицинских организаций России, было появление в 1735 г. Указа «Генеральный регламент о госпиталях и о должностях, определенных при них Докторов и прочих медицинского чина служителей, также Комиссаров, писарей, мастеровых, работных и прочих к оным подлежащих людей». Благодаря этому документу, сформировалась адекватная экспертиза не способных к службе, служба медицинского обеспечения, определялся круг обязанностей и организационно-правовая структура всех звеньев лечебной деятельности: подлекарей, лекарей, начальника медицинской части госпиталя (Главного Лекаря), начальника госпиталя (Главного Доктора). Их подчиненность Медицинской канцелярии, подтверждалась необходимостью предоставления донесений о деятельности госпиталя и результатах освидетельствования больных [7, с. 141]. 

В эпоху Екатерины II издается Указа «Об учреждении Коллегии Медицинского Факультета с разделением на два Департамента и о бытии оной в особливом ведении её Императорского Величества», согласно которому вместо Медицинской канцелярии учреждена Медицинская коллегия. В состав коллегии входили: президент, 3 доктора медицины, штаб-лекарь, оператор и аптекарь. Медицинской коллегии вменялось в обязанность организация медицинской и лекарственной помощи населению, подготовка врачебных кадров, наблюдение за деятельностью аптек [9, с. 57]. 

Эпоха экономического роста второй половины ХIХ в. привела к развитию социальных программ и «медицины приказов общественного призрения» [10, с. 332]. Вопросы правового положения врачей, аптек, санитарной полиции, вопросы судебной медицины регулировались Сводом Учреждений и Уставов врачебных по гражданской части. Врачебный устав входил в Свод Законов Российской империи (редакция 1857 г.) и подразделял больницы на три группы: обычные больницы (госпиталя), дома для неизлечимо больных и больницы для оказания психиатрической помощи [7, с. 141].

Во второй половине XIX в. происходило развитие социальных программ и «медицины приказов общественного призрения». Законодательной основой деятельности медицинских учреждений приказов общественного призрения был Устав 1892 г. «О больницах», в котором определялась организационно-правовая структура и подчиненность больниц медицинскому департаменту Министерства внутренних дел. В Уставе определялись категории больных подлежащих лечению в таких больницах – бедные, многодетные и неимущие, чей достаток был менее 300 рублей в год, а так же имущие больные, последних принимали при наличии мест и за небольшую плату (ст. 199)[7, с. 141].

Земская реформа 1864 г. оказала серьезное влияние на развитие медицины в Российской империи. Согласно «Положению о земских учреждениях», на них возлагалось «попечение в пределах, законом определенных и преимущественно в хозяйственном отношении, о народном здравии». Однако закон обязывал земства не только содержать переданные им учреждения бывших приказов общественного призрения, но и принимать меры к организации оспопрививания. Точной регламентации обязанностей земств по оказанию врачебной помощи сельскому населению не существовало. Среди многих земских деятелей было распространено мнение, что «доктор это барский лекарь, фельдшер – мужицкий». Сфера деятельности земской медицины включала: оказание помощи сельскому населению в губерниях и уездах; родовспоможение; борьбу с заразными заболеваниями, особенно с сифилисом и оспой (оспопрививание); санитарный надзор и практические санитарные мероприятия; санитарную статистику; распространение гигиенических знаний; заботу о положении врачебного персонала в земствах. Развитие санитарного направления в земской медицине обусловило введение в ряде губерний должностей санитарных врачей, а также земских санитарных бюро. Важным делом земской медицины была санитарно-просветительная работа. Известно, что земские врачи поддерживали деятельность Комиссии по распространению гигиенических знаний при Пироговском обществе [11, с. 14.]. 

В условиях становления советской государственности происходила глобальная централизация во всех сферах российского общества, этот процесс отразился и на организации медицинского дела. После октябрьских событий 1917 г. был создан медико-санитарный отдел при Петроградском военно-революционном комитете, в июле 1918 г. – Народный Комиссариат Здравоохранения, а 15 марта 1946 г. было образовано министерство Здравоохранения СССР [7, с. 141].

18 июля 1918 г. Совет Народных Комиссаров утвердил «Положение о Народном комиссариате здравоохранения», которым определялся круг стоящих перед ним государственных задач: разработка и подготовка законодательных норм в области медико-санитарного дела; наблюдение и контроль за применением этих норм и принятие мер к неуклонному их выполнению; издание общеобязательных для всех учреждений и граждан Российской Социалистической Федеративной Республики распоряжений и постановлений в области медико-санитарного дела; содействие всем учреждениям Советской республики в осуществлении медико-санитарных задач; организация и заведование центральными медико-санитарными учреждениями научного и практического характера; финансовый контроль и финансовое содействие в области медико-санитарной деятельности центральных и местных медико-санитарных учреждений; объединение и согласование медико-санитарной деятельности местных Советов депутатов [12, с. 153–154]. 

Таким образом, была закреплена жесткая централизация управления здравоохранением страны. В условиях первых лет советской власти эта система, с одной стороны, обеспечивала необходимые для того времени потребности в оказании медицинской помощи населению. Бесплатная медицина и льготы сделали сеть больниц и амбулаторий (ныне поликлиники) доступными широким народным массам. С другой стороны, централизация управления здравоохранением, возведенная в абсолютный принцип, вместе с уже вступавшим тогда в силу остаточным финансированием здравоохранения, закладывали элементы несбалансированного развития системы здравоохранения. 

Правовой статус лечебно-профилактических учреждений Союза ССР был закреплен в Положении об управлении городских больниц Наркомздрава СССР от 4 февраля 1939 г [7, с. 142]. Основу его составляла правовая регламентация деятельности больниц в городах, посёлках городского типа, рабочих поселках всех республик. В целом, здравоохранение в СССР являлась практически закрытой системой: регулирование осуществлялось посредством служебных актов, и было скрыто как от пациентов, так и от врачей. Государственный характер был основным принципом советского здравоохранения. Его основными чертами являлись централизация управления, государственное финансирование и государственное планирование программ здравоохранения, предоставлении бесплатной и общедоступной медицинской помощи всему населению страны. 

Важным шагом на пути формирования медицинского законодательства были закон СССР утвердивший «Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении» (декабрь 1969 г.), а также закон РСФСР «О здравоохранении» (июль 1971 г.). Основы законодательства фиксировали, что главной задачей являлось «регулирование общественные отношения в области охраны здоровья населения в целях обеспечения гармонического развития физических и духовных сил, здоровья, высокого уровня трудоспособности и долголетней активной жизни граждан; предупреждения и снижения заболеваемости, дальнейшего сокращения инвалидности и снижения смертности; устранения факторов и условий, вредно влияющих на здоровье граждан» [13, с. 33].

Однако в течение десятилетий в области охраны здоровья населения РСФСР указанные законодательные акты действовали только «на бумаге», реально система здравоохранения работала по инструкциям и приказам Министерства здравоохранения СССР. Проблемы недофинансирования, привели к приобщению медицинских учреждений к деятельности (несмотря на их некоммерческую природу), направленной на извлечение прибыли и получение дохода. 26 июня 1980 г. было принято «Положение о внебюджетных средствах учреждений, состоящих на государственном бюджете» [14]. В связи с этим, медицинским учреждениям, как и иным бюджетным предприятиям и организациям, разрешалось зарабатывать деньги путем реализации своей продукции, выполнения работ, оказания услуг, сдачи в аренду временно не используемых помещений [15, с. 55.].

Первые законодательное закрепление разделения организаций на коммерческие и некоммерческие было осуществлено в статье 18. «Основ гражданского законодательства Союза ССР и республик» от 31 мая 1991 г. Однако применение Основ на территории РФ было возможным только с 3 августа 1992 г. к тем гражданским правоотношениям, которые возникли после этой даты, что было связано с распадом СССР. Поэтому официальной датой рождения некоммерческих организаций следует считать 3 августа 1992 г [7, с. 143].

С 1990 гг. в России начался период радикальных социальных и экономических реформ, которые не могли не затронуть и систему здравоохранения. В медицинской практике, осуществлявшейся ранее только на основании плана, принципа единоначалия и финансировавшийся только из госбюджета, появились первые учреждения частной системы здравоохранения, платные медицинские услуги, обязательное медицинское страхование. Началась приватизация аптечных организаций, государственные лечебно-профилактические учреждения стали работать в условиях становления рыночной и снижения общих размеров бюджетного финансирования здравоохранения и всей социальной сферы [7, с. 143].

Децентрализация управления, разделение единой системы здравоохранения на государственную, муниципальную и частную потребовали четкой правовой регламентации медицинской деятельности и организации работы органов и учреждений здравоохранения, в связи с чем, и появляется необходимость в такой комплексной отрасли как медицинское право. Значительно повлиял на этот процесс и резкий рост информированности общества о международном опыте правового регулирования сферы здравоохранения и правах человека. Начинается разработка фундаментальные законы, определивших на многие годы стратегию развития национального здравоохранения. 

Базовым нормативным правовым актом медицинского права в современной России являются «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», утвержденные Верховным Советом РФ 22 июля 1993 г [16]. В течение 1990-х и первого десятилетия XXI в. в документ вносились многочисленные изменения и дополнения.

Основы провозглашают: наличие в системе здравоохранения государственной, муниципальной, ведомственной, частной медицины; гарантии медицинской помощи в виде обязательного и добровольного медицинское страхования; возможность платных медицинских услуг. Регулирование здравоохранения производиться только на основе права. Контроль должен осуществляться государственным органам (Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития РФ), медицинскими ассоциациями, специальными организациями, общественными организациями, отдельными гражданами. Процесс оказания медицинской помощи стал более прозрачен, а, защита прав граждан в сфере здравоохранения более реальна.

Закон установил правовые, организационные и экономические принципы в области охраны здоровья граждан. К основным принципам охраны здоровья граждан отнесены: соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечения, связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет профилактических мер в области охраны здоровья граждан; доступность медико-социальной помощи; социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья; ответственность органов государственной власти и местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности, должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья. 

Одним из приоритетных направлений медицинского права в современной России является регулирование медицинского страхования. Закон РФ от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» с 1 января 2011 г. утратил свою силу. С этого же дня вступил в силу Федеральный закон РФ от 29 ноября 2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [17]. Он регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и его участников, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Положения нового Закона существенным образом изменяют систему оказания бесплатной медицинской помощи гражданам России.

Перспективными направлениями в развитии медицинского права является регулирование организации качественной и доступной медицинской помощи; обеспечения достойного материального положения медицинского персонала и медицинских учреждений; системы здравоохранения; эффективной работы системы медицинского страхования; введения единых стандартов качества медицинской помощи. Все это направлено на обеспечение достойной жизни граждан России. 

Таким образом, в 1990-е гг. происходит становление новой комплексной отрасли медицинского права, что способствует значительному совершенствованию системы российского здравоохранения, так же каждый человек проживающие на нашей планете нуждаются и будет нуждаться в этом праве.