ИСТОРИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И РАЗВИТИЯ ПРАВА НА БЕСПЛАТНУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В РОССИИ

Медицинское право является одной из отраслей российского права, которое обеспечивает социальные права и устанавливает гарантии на достойную жизнь граждан Российской Федерации. Мы можем говорить, что это комплексная отрасль права, так как она включает в себя отдельные институты различных отраслей права: гражданское, трудовое, административное, уголовное. В настоящее время процесс становления медицинского права как самостоятельной отрасли еще не завершен, поэтому, данная отрасль находится еще в процессе формирования. Термин «медицинское право» появился в 1990-е гг., с принятием «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993 г.) [1].

Медицинское право – отрасль права, регулирующая отношения, возникающие по поводу организации, оплаты и оказания медицинской помощи. Главными участниками правоотношений в медицинской сфере являются: пациент, медицинский персонал (в частности – лечащий врач), медицинское учреждение, страховые медицинские организации, страхователи (страхователь), государственные органы регулирования и управления в сфере здравоохранения (Министерство здравоохранения РФ, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования РФ, Фонда пенсионного и социального страхования РФ) [2, с. 7].

Формирование и становление медицинского права в России насчитывает длительный период. Во времена Древней Руси (IX–XII вв.) медицинскую помощь оказывали посредством народной, монастырской и светской медицины.

Однако в становлении медицинского права было не все так просто. Например, считали, что представители народной медицины совершают преступление против веры, поэтому их могли подвергнуть наказанию. Яркий пример тому казнь нескольких волхвов в городе Суздаль в 1031 г. по приказу князя Ярослава мудрого [3, с. 6]. Народная медицина регулировалась нормами морали и этики.

С принятием и распространением христианства на Руси, а также началом монастырского строительства связано появление и распространение церковной медицины, которая создала серьезную конкуренцию народной медицине. Уже в конце Х в. на Руси появляется Церковный Устав Владимира I Крестителя, во второй главе которого была регламентирована роль монастырей в вопросе предоставления медицинской помощи. Согласно Уставу, церковь теперь отвечала за решение медицинских и социальных проблем населения Руси, перечень которых был определен в документе. Самые первые упоминания о монастырских лечебницах в Киеве и Переяславле относятся к XI в. В тоже время в берестяных грамотах, относящихся к 1346 г., сообщается о существовании в Великом Новгороде больниц для разных слоев населения и специалистах, которые занимались изготовлением лекарственных средств. Жители Руси получали бесплатную медицинскую помощь в монастырских больницах [4, с. 168].

Понятие профессиональная светская медицина, где медицинская помощь оказывается профессиональными лекарями, впервые появляется и регламентируется нормами первого свода законов древнерусского права «Русская правда». Особое внимание обращает на себя статья 2 краткой редакции «Русской правды», где впервые упоминается профессия лекарь, говорится об элементах судебно-медицинской экспертизы людей («… придет на суд человек, избитый до крови и в синяках», «следы побоев» и др.), а так же прописана плата за оказание медицинских услуг («сверх того плату лекарю») [4, с. 169].

Государственная медицина в России начинает формироваться только с начала XVI в. Связано это во многом благодаря развитию российской дипломатии. В Россию активно стали приглашать иностранных медиков, которые несли службу при царском дворе. Именно верховная государственная власть в этот период выступает инициатором формирования института врачебной и аптекарской деятельности, придав ей соответствующие организационные формы и урегулировав ее нормами права.  Ярким примером в связи с этим является решение Стоглавого собора 1551 г.: «Да повелит благочестивый царь всех прокаженных и престаревшихся описати по всем градам… да в коем ждо граде устроити богадельни мужскии и женскии, и тех прокаженных и престаревшихся не могущих нигде же главы подклонити устроити в богадельнях пищею и одежею» [5, с. 36]. Мы можем сделать вывод, что с середины XVI в. государственная власть в масштабах всей страны стремится проявлять заботу о больных людях, сиротах, инвалидах. Хотя первые реальные богадельни появляются только концу века, правовая основа их создания зарождается намного раньше.

Первая аптека (Аптекарская палата) на территории России появляется в 1581 г., с целью государственного регулирования медицинской помощи. В дальнейшем Аптекарская палата была преобразована в Аптекарский приказ – полноценный орган единой системы государственного управления, занимавшийся здравоохранением [6, с. 142]. Он ведал вопросами организации медицинского обеспечения; выдачи разрешений на право медицинской деятельности; обеспечения лекарственными средствами, подготовки медицинских кадров, организации военно-медицинской службы; врачебного освидетельствования.

Важнейшим событием в истории развития медицинской помощи в России стало принятие 5 сентября 1640 г. закона «О предосторожностях от скотского падежа и предохранения людей от болезней», который впервые на общегосударственном уровне затронул вопрос охраны здоровья граждан. Следующим этапом стало принятие в 1649 г. закона «О предосторожностях от мирового поветрия в Москве», согласно которому запрещался любой контакт с государем, а именно: являться ко двору, сопровождать в походах, присылать записки и донесения тем чиновникам, у которых в домах «заразительная болезнь» [7, с. 140].

В связи с активной внешней политикой российского государства и как следствие, возрастания военных потерь в первой четверти XVIII в. возрастает и роль военно-медицинской службы. Начинается активное открытие и увеличение числа государственных и частных аптек. Вопросы организации здравоохранения все больше требуют законодательного регулирования. В связи с этим появляется ряд нормативно-правовых актов, определивших дальнейшее развитие законодательства в сфере охраны здоровья населения. Например, Воинский Устав от 1716 г. и Морской Устав от 1720 г. «О содержании больных» касались вопросов правовой регламентации деятельности госпиталей, противоэпидемической помощи, перевозку больных на госпитальных кораблях, оказания помощи раненым и больным, а также определяли роль госпитальных кораблей и береговых палаток, являвшихся первыми медицинскими пунктами, работавшими в условиях морских боев [7, с. 140].

Указ Петра I «Об учреждении в городах аптек под смотрением Медицинской Коллегии, о вспоможении приискивающим медикаменты в Губерниях, и о Бытии под надзором упомянутой Коллегии госпиталям», принятый 14 августа 1721 г., носил комплексный характер и касался вопросов регулирования целого ряда направлений медицинской деятельности в России. Согласно этому указу госпиталя, теперь находились под надзором центрального государственного учреждения Российской империи Медицинской канцелярии (в дальнейшем Медицинской коллегии), которая ведала медицинским делом до 1763 года.  Благодаря чему была обеспечена централизация управления госпиталями, а также введены единые требования и подходы к диагностике, лечению заболеваний и организации медицинской помощи в различных лечебных учреждениях [8, с. 225]. Таким образом в XVIII веке открылась сеть госпиталей, представляющих собой первые медицинские центры, где помимо лечебной деятельности осуществлялось обучение кадров и экспертиза пациентов, кроме этого, увеличилось число аптек, что благоприятно сказалось на обеспечении квалифицированной медицинской помощью населения страны.

Важнейшим событием в истории развития медицинских организаций в России, стало утверждение 24 декабря 1735 г. «Генерального регламента о госпиталях и о должностях, определенных при них Докторов и прочих медицинского чина служителей, также Комиссаров, писарей, мастеровых, работных и прочих к оным подлежащих людей». Регламент регулировал деятельность военно-морских и сухопутных госпиталей. Согласно этому документу, госпиталя теперь открывались в каждом российском порту и крупном городе, определялся штат медицинских служащих: подлекари, лекари, начальники медицинской части госпиталя (Главный Лекарь), начальник госпиталя (Главный Доктор). Вводились единые требования к устройству стационаров, согласно которым палаты устраивались на 20–30 человек, а пациентов распределяли по палатам в зависимости от тяжести заболеваний и характера ранений. Один раз в год каждый госпиталь был обязан предоставлять донесение о своей деятельности и результатах освидетельствования больных в Медицинскую канцелярию [7, с. 141].

В период правления Екатерины II появляется указ «Об учреждении Коллегии Медицинского Факультета с разделением на два Департамента и о бытии оной в особливом ведении её Императорского Величества», согласно которому вместо Медицинской канцелярии была учреждена Медицинская коллегия. Теперь в состав коллегии входили: президент, 3 доктора медицины, штаб-лекарь, оператор и аптекарь. Обязанность Медицинской коллегии заключалась в организации медицинской и лекарственной помощи населению, а также подготовка врачебных кадров и наблюдение за деятельностью аптек [9, с. 57].

Начало промышленного переворота в России в 30-е годы ХIХ в. и как следствие развитие экономики, привела к пересмотру государственной властью социальных программ и «медицины приказов общественного призрения» [10, с. 332]. Согласно принятому Своду Учреждений и Уставов врачебных по гражданской части, теперь вопросы правового положения врачей, аптек, санитарной полиции и судебной медицины регулировались по новым стандартам. Врачебный устав входил в Свод Законов Российской империи (редакция от 1857 г.) и подразделял больницы на три группы: обычные больницы (госпиталя), дома для неизлечимо больных и больницы для оказания психиатрической помощи [7, с. 141].

Во второй половине XIX в. происходило развитие социальных программ и «медицины приказов общественного призрения». Законодательной основой деятельности медицинских учреждений был Устав «О больницах», принятый в 1892 г. Согласно новому Уставу больницы теперь подчинялись медицинскому департаменту Министерства внутренних дел, а так же определялись категории больных подлежащих лечению в больницах – бедные, многодетные и неимущие, чей достаток был менее 300 рублей в год. Граждане, которые не попадали в вышеперечисленные категории больных, согласно статье 199 Устава, имели право получить медицинскую помощь за небольшую плату и при наличии мест в больнице [7, с. 141].

Серьезное влияние на развитие права на бесплатную медицинскую помощь в России оказала Земская реформа 1864 г. Согласно «Положению о земских учреждениях», на них возлагалось «попечение в пределах, законом определенных и преимущественно в хозяйственном отношении, о народном здравии». Теперь законодательно была закреплена обязанность за земствами не только содержать переданные им медицинские учреждения, но и принимать меры к организации оспопрививания. Точной регламентации обязанностей земств по оказанию врачебной помощи сельскому населению не существовало. Среди многих земских деятелей было распространено мнение, что «доктор — это барский лекарь, фельдшер – мужицкий» [11, с. 14.]. Сфера деятельности земской медицины была очень объемна и включала в себя ряд вопросов. Кроме оказания помощи сельскому населению в губерниях и уездах, земские учреждения обязаны были вести борьбу с заразными заболеваниями, особенно с сифилисом и оспой (оспопрививание), осуществлять санитарный надзор и практические санитарные мероприятия. Обязательно вести санитарную статистику по население и распространять гигиенические знания (санитарно-просветительская работа). Известно, что земские врачи поддерживали деятельность Комиссии по распространению гигиенических знаний при Пироговском обществе. Так же забота о положении врачебного персонала в земствах входила в их круг обязанностей. Развитие санитарного направления в земской медицине обусловило введение в ряде губерний должностей санитарных врачей, а также земских санитарных бюро.

В связи с Великой Российской революцией и сменой власти в России в начале XX века, происходят глобальные изменения и в оказании медицинской помощи населению. Становление советской государственности началось с процесса централизации власти во всех сферах жизни российского общества, что не могло не отразится на организации медицинского дела. Государственная власть приступила к созданию медико-санитарного отдела при Петроградском военно-революционном комитете, кроме того, в июле 1918 г. был образован Народный Комиссариат Здравоохранения (переименованный 15 марта 1946 г. в Министерство Здравоохранения СССР) [7, с. 141].

Совет Народных Комиссаров утвердил «Положение о Народном комиссариате здравоохранения», которым определялся круг стоящих перед ним государственных задач: разработка и подготовка законодательных норм в области медико-санитарного дела; наблюдение и контроль за применением этих норм и принятие мер к неуклонному их выполнению; издание общеобязательных для всех учреждений и граждан Российской Социалистической Федеративной Республики распоряжений и постановлений в области медико-санитарного дела; содействие всем учреждениям Советской республики в осуществлении медико-санитарных задач; организация и заведование центральными медико-санитарными учреждениями научного и практического характера; финансовый контроль и финансовое содействие в области медико-санитарной деятельности центральных и местных медико-санитарных учреждений; объединение и согласование медико-санитарной деятельности местных Советов депутатов [12, с. 153–154].

Из всего выше сказанного мы можем сделать вывод, что была закреплена жесткая централизация управления здравоохранением страны. С одной стороны, эта система обеспечивала необходимые условия для оказания качественной медицинской помощи населению в момент становления советской власти. Медицинская помощь становится бесплатной и доступной широким слоям населения, по стране создается широкая сеть больниц и амбулаторий (ныне поликлиники). С другой стороны, централизация управления здравоохранением, возведенная в абсолютный принцип, вместе с уже вступавшим тогда в силу остаточным финансированием здравоохранения, закладывали элементы несбалансированного развития системы здравоохранения.

Правовой статус лечебно-профилактических учреждений СССР был закреплен в Положении об управлении городских больниц Наркомздрава СССР от 4 февраля 1939 г [7, с. 142]. Согласно Положению, определялась правовая регламентация деятельности больниц в городах, посёлках городского типа, рабочих поселках всех республик. Однако, здравоохранение в СССР являлось практически закрытой системой. Деятельность учреждений здравоохранения регулировалась посредством служебных актов, и отчеты были не доступны широкой массе населения и даже врачам. Государственный характер был основным принципом советского здравоохранения. Его основными чертами являлись централизация управления, государственное финансирование и государственное планирование программ здравоохранения, предоставлении бесплатной и общедоступной медицинской помощи всему населению страны.

Важным шагом на пути формирования медицинского законодательства были закон СССР утвердивший «Основы законодательства СССР и союзных республик о здравоохранении», принятый в декабре 1969 г., а также закон РСФСР «О здравоохранении», принятый в июле 1971 г. Основы законодательства фиксировали, что главной задачей являлось «регулирование общественные отношения в области охраны здоровья населения в целях обеспечения гармонического развития физических и духовных сил, здоровья, высокого уровня трудоспособности и долголетней активной жизни граждан; предупреждения и снижения заболеваемости, дальнейшего сокращения инвалидности и снижения смертности; устранения факторов и условий, вредно влияющих на здоровье граждан» [13, с. 33].

Однако в течение десятилетий в области охраны здоровья населения РСФСР указанные законодательные акты действовали только «на бумаге», реально система здравоохранения работала по инструкциям и приказам Министерства здравоохранения СССР. Остро стояла проблема слабого финансирования системы здравоохранения, что привело к появлению в медицинских учреждениях платных услуг, хотя в Конституции СССР от 1977 г. было прописано право граждан на бесплатную медицинскую помощь. Так 26 июня 1980 г. было принято «Положение о внебюджетных средствах учреждений, состоящих на государственном бюджете» [14]. В связи с этим, медицинским учреждениям, как и иным бюджетным предприятиям и организациям, разрешалось зарабатывать деньги путем реализации своей продукции, выполнения работ, оказания услуг, сдачи в аренду временно не используемых помещений [15, с. 55.].

Впервые на законодательном уровне закрепили разделение медицинских организаций и медицинских услуг на коммерческие и некоммерческие в статье 18 «Основ гражданского законодательства СССР и республик» от 31 мая 1991 г. Однако применение этого документа на территории Российской Федерации стало возможным только с 3 августа 1992 г. к тем гражданским правоотношениям, которые возникли после этой даты, что было связано с распадом СССР. Поэтому официальной датой рождения некоммерческих организаций следует считать 3 августа 1992 г [7, с. 143].

В связи с распадом СССР в декабре 1991 г. и появлением на карте Российской Федерации, происходят изменения во всех сферах жизни общества. С началом радикальных социальных и экономических реформ 1990-х гг. в России, начинаются изменения и в системе здравоохранения. В медицинской практике, осуществлявшейся ранее только на основании принципа единоначалия и финансировавшийся только из госбюджета, появились первые учреждения частной системы здравоохранения, платные медицинские услуги, обязательное медицинское страхование. Началась приватизация аптечных организаций, государственные лечебно-профилактические учреждения стали работать в условиях становления рыночной экономики. Заметным стало снижение объемов бюджетного финансирования здравоохранения и всей социальной сферы, в связи с ухудшением экономической ситуации в стране [7, с. 143].

Децентрализация управления, разделение единой системы здравоохранения на государственную, муниципальную и частную потребовали четкой правовой регламентации медицинской деятельности и организации работы органов и учреждений здравоохранения. Все выше сказанное привело к необходимости появления такой отрасли права как  медицинское. Значительно повлиял на этот процесс и резкий рост информированности общества о международном опыте правового регулирования сферы здравоохранения и правах человека. Начинается разработка фундаментальных законодательных актов, которые на многие годы определят стратегию развития национального здравоохранения.

Базовым нормативным правовым актом медицинского права в современной России является «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», утвержденный Верховным Советом РФ 22 июля 1993 г [16].  Начиная с 1993 года документ постоянно изменяется и дополняется новыми положениями. Согласно этому правовому акту учреждения здравоохранения РФ делятся на государственные, муниципальные, ведомственные и частные. Обязательное и добровольное медицинское страхования выступает гарантом оказания медицинской помощи. Регламентировано оказание платных медицинских услуг. Регулирование здравоохранения производиться только на основе права. Контроль за соблюдением медицинского права осуществляться Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития РФ, медицинскими ассоциациями, общественными организациями, отдельными гражданами. Процесс оказания медицинской помощи стал более прозрачен, а, защита прав граждан в сфере здравоохранения более реальна.

Одним из приоритетных направлений медицинского права в современной России является регулирование медицинского страхования. В связи с этим с 1 января 2011 г. вступил в силу Федеральный закон РФ от 29 ноября 2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [17]. Он регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и его участников, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Положения нового Закона существенным образом изменяют систему оказания бесплатной медицинской помощи гражданам России.

В современной России перспективными направлениями в развитии медицинского права является регулирование организации качественной и доступной медицинской помощи, обеспечения достойного материального положения медицинского персонала и медицинских учреждений, эффективной работы системы медицинского страхования, введения единых стандартов качества медицинской помощи. Все это направлено на обеспечение достойной жизни граждан России.

Таким образом, с 1990-х гг. в Российской Федерации происходит становление новой комплексной отрасли медицинского права, что способствует значительному совершенствованию системы российского здравоохранения и развитию права граждан на бесплатную медицинскую помощь.