ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Наследственные заболевания занимают значимое место в структуре заболеваемости и инвалидизации детского населения, формируя устойчивую медико‑социальную нагрузку на систему здравоохранения и общество. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, ежегодно во всем мире значительная доля перинатальной и ранней детской смертности обусловлена врожденными и наследственными нарушениями структуры и функций органов и систем. Врожденные и наследственные аномалии относятся к ведущим причинам смерти новорожденных и детей раннего возраста, а среди выживших детей нередко приводят к стойкой утрате функций и необходимости длительной реабилитации. В условиях снижения доли инфекционной патологии и совершенствования перинатальной помощи относительный вклад наследственных и врожденных заболеваний в структуру заболеваемости и смертности детского возраста имеет тенденцию к росту [3].    

С позиций современной клинической генетики наследственные заболевания определяются как патологии, возникновение и развитие которых непосредственно связаны с изменениями в наследственном аппарате клетки - генными, хромосомными, геномными или митохондриальными мутациями. В то же время термин «врожденные аномалии» или «врожденные пороки развития» охватывает более широкий круг состояний, включающий как генетически обусловленные, так и вызванные тератогенными факторами пороки формирования органов в эмбрио‑ и фетальном периоде. В практической педиатрии и неонатологии эти понятия нередко пересекаются, поскольку клиническая манифестация наследственной патологии часто приходится именно на перинатальный период, а разграничение генетических и негенетических причин порока развития требует специального обследования [4].           

Современные классификации наследственных заболеваний основываются на типе первичного генетического дефекта и на клинико‑фенотипических особенностях. Наиболее широко используется деление на моногенные (менделирующие) заболевания, хромосомные болезни, геномные нарушения, митохондриальные заболевания и мультифакториальные поражения с наследственной предрасположенностью. Моногенные заболевания обусловлены мутациями в отдельных генах и наследуются по аутосомно‑доминантному, аутосомно‑рецессивному, сцепленному с полом или митохондриальному типу. Хромосомные болезни связаны с изменением числа хромосом (анеуплоидии) или крупными структурными перестройками, тогда как геномные нарушения охватывают более глубокие изменения хромосомного набора. Митохондриальные заболевания формируются при мутациях митохондриальной ДНК и характеризуются особым типом наследования и тканевой спецификой поражения, в первую очередь энергетически зависимых органов. Мультифакториальные заболевания, к числу которых относят многие распространенные нозологии детского возраста, формируются при взаимодействии полигенной предрасположенности и факторов внешней среды [5].

Эпидемиологические данные свидетельствуют о высокой распространенности врожденных и наследственных нарушений среди детского населения. По данным ВОЗ, ежегодно во всем мире до 240 000 новорожденных умирают в течение первых 28 дней жизни по причине врожденных аномалий, а еще порядка 170 000 смертей приходится на возраст от 1 месяца до 5 лет. Оценивается, что около 6% всех новорожденных появляются на свет с серьезными врожденными пороками или функциональными нарушениями, многие из которых имеют генетическую основу. Национальные и региональные исследования показывают, что удельный вес врожденной и наследственной патологии в структуре детской инвалидности может достигать 50-70% в зависимости от уровня регистрации и доступности специализированной помощи. В России ежегодно рождаются десятки тысяч детей с врожденными и наследственными заболеваниями, среди которых значительная часть в дальнейшем признается инвалидами детства. Всемирная организация здравоохранения [2].

Клиническое многообразие наследственных заболеваний у детей крайне велико и охватывает практически все органы и системы. В практике детского невролога нередко преобладают наследственные энцефалопатии, эпилептические синдромы, нейродегенеративные и нейрометаболические заболевания; у кардиологов ведущими являются врожденные пороки сердца и кардиомиопатии; у гастроэнтерологов - ряд моногенных и мультифакториальных заболеваний желудочно‑кишечного тракта и печени. Многие наследственные нозологии проявляются полиорганным поражением, что затрудняет их отнесение к одному профилю и требует междисциплинарного ведения пациента. Клинический дебют может приходиться как на антенатальный и неонатальный период, так и на более поздние возрастные этапы, включая подростковый и взрослый возраст, несмотря на врожденный характер патологического процесса [4].

Особое место в структуре наследственной патологии занимают мультифакториальные заболевания детского возраста. К их числу относят сахарный диабет 1 типа, бронхиальную астму, ряд аллергических и аутоиммунных заболеваний, ожирение, часть врожденных пороков сердца, а также отдельные нозологии, входящие в спектр расстройств аутистического, поведенческого и эпилептического континуума. Эти состояния характеризуются полигенным типом наследственной предрасположенности, модифицируемой воздействием пренатальных и постнатальных факторов внешней среды, включая инфекции, особенности питания, экологические и социальные условия. С точки зрения общественного здравоохранения мультифакториальные заболевания имеют крайне высокую значимость, поскольку формируют значительную часть хронической патологии и инвалидности у детей и подростков, требуя длительного наблюдения и комплексной межведомственной помощи.

Региональные различия в распространенности наследственных заболеваний отражают как генетические, так и социально‑демографические и организационные факторы. Среди них выделяют возрастную структуру родительства (особенно старший возраст матери и отца), частоту близкородственных браков, этнический состав населения, миграционные процессы, уровень санитарно‑гигиенического и генетического просвещения, а также доступность пренатальной и неонатальной диагностики. В регионах с высоким уровнем родственных браков возрастает доля аутосомно‑рецессивных заболеваний, тогда как в популяциях с тенденцией к отсроченному материнству отмечается повышение частоты хромосомных анеуплоидий. Существенное влияние оказывает организация медицинской помощи, в том числе наличие медико‑генетических консультаций, структур, обеспечивающих дородовую диагностику, и регистров врожденной и наследственной патологии.

Важный пример организованного популяционного подхода к проблеме наследственных заболеваний представляют программы неонатального скрининга. Неонатальный скрининг предусматривает обследование всех новорожденных на ряд тяжелых, но потенциально корригируемых заболеваний, для которых доказана эффективность раннего начала терапии до появления развернутой клинической картины. В Российской Федерации до 2023 года стандартная программа включала пять нозологий, однако с 2023 года реализуется расширенный неонатальный скрининг с увеличением перечня до 36 врожденных и (или) наследственных заболеваний. В список дополнительно включены наследственные болезни обмена веществ, спинальная мышечная атрофия, ряд первичных иммунодефицитов и другие тяжелые состояния, при которых досимптоматическое выявление позволяет существенно улучшить прогноз.

Организация неонатального скрининга демонстрирует, насколько тесно эпидемиологический подход к наследственной патологии связан с уровнем развития здравоохранения. Эффективность программ определяется не только перечнем заболеваний, но и охватом новорожденных, логистикой забора и доставки образцов, качеством лабораторных исследований и, что особенно важно, доступностью подтверждающей диагностики и специализированного лечения. Внедрение расширенного скрининга во многих регионах России сопровождалось созданием референс‑центров и оптимизацией маршрутизации пациентов, что позволило повысить выявляемость наследственной патологии и улучшить показатели выживаемости.

Таблица 1.

Основные группы наследственных заболеваний у детей и их характеристики

В исследованиях Антонова О. В., Филиппова Г. П. и Богачева Е. В. [1] подчеркивается, что  особый интерес представляет структура наиболее распространенных врожденных и наследственных аномалий, фигурирующих в международных и национальных регистрах. По сведениям ВОЗ и профильных регистров, к наиболее частым тяжелым структурным порокам относятся врожденные пороки сердца, дефекты нервной трубки и хромосомные синдромы, в первую очередь синдром Дауна. В ряде стран ведутся детализированные реестры врожденных аномалий, позволяющие отслеживать динамику показателей и эффективность профилактических мероприятий, таких как фолиевая профилактика дефектов нервной трубки или программы дородового наблюдения [1].

Таблица 2.

Часто регистрируемые категории врожденных и наследственных нарушений у детей (по данным международных и национальных источников)

Наряду с эпидемиологическими аспектами, ключевую роль играет семейное измерение проблемы наследственных заболеваний. Появление в семье ребенка с тяжелой генетической патологией сопровождается выраженной психологической, социальной и экономической нагрузкой, влияющей на качество жизни семьи и ее репродуктивные планы. В этой связи медико‑генетическое консультирование рассматривается как важнейшее звено оказания помощи, направленное на разъяснение природы заболевания, оценку повторного риска, обсуждение возможностей пренатальной и преимплантационной диагностики, а также на поддержку осознанного репродуктивного выбора. Эффективность консультирования существенно возрастает при наличии структурированного эпидемиологического мониторинга и доступных диагностических программ, включая пренатальный и неонатальный скрининг.

Таким образом, наследственные заболевания у детей представляют собой сложную и многогранную проблему, объединяющую клинико‑генетические, эпидемиологические и организационные аспекты. Их высокая распространенность, разнообразие клинических форм и значимый вклад в структуру детской смертности и инвалидизации обуславливают необходимость развития комплексной системы профилактики и помощи, включающей санитарно‑просветительную работу, медико‑генетическое консультирование, программы дородового и неонатального скрининга, создание регистров и междисциплинарных центров. Научно обоснованное планирование таких мер возможно только при учете реальных эпидемиологических данных и постоянном совершенствовании мониторинга врожденной и наследственной патологии детского возраста.