Министерство Здравоохранения Российской Федерации

Масштаб проблемы низкой приверженности диспансеризации

Диспансеризация определенных групп взрослого населения реализуется в Российской Федерации с 2013 года и, согласно статье 12 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ, составляет основу профилактики в сфере охраны здоровья. По данным вице-премьера Татьяны Голиковой, в 2024 году диспансеризацию и профилактические осмотры прошли более 82 миллионов взрослых и 27 миллионов детей, что составило почти 75% населения страны. Несмотря на это, указанный показатель означает, что каждый четвертый гражданин, подлежащий диспансеризации, не воспользовался возможностью бесплатного профилактического обследования.

Низкий охват населения диспансеризацией фиксируется и в региональных исследованиях. В Иркутской области за период 2013–2020 годов только 84,3% из подлежащих диспансеризации граждан прошли обследование, причем в 2020 году на фоне пандемии COVID-19 первый этап диспансеризации был реализован менее чем у трети пациентов [1]. В Забайкальском крае показатели приверженности к профилактическим мероприятиям оказались еще ниже, особенно среди мужчин в возрасте от 18 до 45 лет с высшим образованием и благополучным материальным положением [2].

Выраженная вариативность охвата разными возрастными группами создает дополнительную проблему. Наиболее привержены диспансеризации лица в возрасте 60–74 лет, тогда как работающее население трудоспособного возраста, несущее основную производственную нагрузку и подверженное значительным факторам риска хронических неинфекционных заболеваний, проявляет низкую заинтересованность в прохождении профилактических обследований [3]. Это приводит к упущенным возможностям раннего выявления заболеваний и их факторов риска – в тот жизненный период, когда коррекция поведения и своевременное вмешательство могли бы предотвратить развитие тяжелых осложнений.

Особую тревогу вызывает тот факт, что распространенность факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, определенная по итогам диспансеризации, оказывается на порядок ниже, чем в популяционных исследованиях. Это свидетельствует либо о недостаточной настороженности врачей, либо о системных ошибках в организации процесса.

Организационные барьеры: время, маршрутизация, доступность

Одна из наиболее значимых причин отказа от диспансеризации связана с организацией процесса ее проведения. Работающие граждане сталкиваются с серьезными трудностями при согласовании времени посещения медицинской организации с рабочим графиком. Хотя с 1 января 2019 года статья 185.1 Трудового кодекса Российской Федерации обязывает работодателей предоставлять работникам один оплачиваемый день для прохождения диспансеризации (два дня – для лиц предпенсионного возраста), на практике эта норма реализуется не всегда. В исследовании, проведенном в одном из субъектов Российской Федерации, 60% работающих респондентов сообщили о затруднениях с получением разрешения от работодателя, что обусловило высокий удельный вес тех, кто проходил диспансеризацию в свое нерабочее время – 73,3% [4].

Для завершения диспансеризации требуется, согласно данным из различных регионов, от двух до пяти посещений медицинской организации, — в зависимости от выявленных показаний и организации маршрутизации пациентов. В удаленных от региональных центров районах, где концентрация специалистов невелика, пациенты вынуждены многократно преодолевать значительные расстояния для прохождения второго этапа диспансеризации, что резко снижает их мотивацию к завершению обследования [5].

Неудобство графика работы кабинетов профилактики также выступает барьером, особенно для молодых работающих граждан в возрасте до 40 лет. Половина респондентов в социологическом опросе, проведенном в городской поликлинике Железнодорожного района в 2024 году, считала время, выделенное для прохождения диспансеризации, неудобным, хотя кабинеты работали с 8:00 до 20:00 в будние дни и с 9:00 до 14:00 в субботу [6].

Существенную роль играет неэффективная маршрутизация: отсутствие единого потока, разобщенность кабинетов, невозможность пройти несколько исследований в рамках одного визита. Несвоевременная оценка результатов анализов крови – еще одна организационная проблема, выявленная при анализе выездных диспансеризаций. Образцы крови забираются, однако результаты поступают с задержкой, из-за чего формирование представления о пациенте и выдача рекомендаций осуществляются не в полном объеме [5].

Социально-демографические и психологические детерминанты отказа

Возраст и самооценка здоровья играют ключевую роль в формировании приверженности профилактическим мероприятиям. Высокая самооценка здоровья в возрастной группе от 31 до 45 лет в 52,5% случаев обусловливает незаинтересованность населения в диспансеризации. Показатель относительного риска RR=0,8 и отношение шансов OR=0,7 свидетельствуют о том, что вероятность прохождения диспансеризации у респондентов с высокой самооценкой здоровья снижена [2]. К данной категории относятся преимущественно мужчины в возрасте от 18 до 45 лет с социальным статусом работающих или учащихся, с высшим и неполным высшим образованием, проживающие в городе, с доходом выше прожиточного минимума.

Психологические барьеры оказываются наиболее распространенными среди причин неполучения медицинской помощи. Согласно Мониторингу общественного здоровья, проведенному в России в 2022 году, у 37% респондентов неудовлетворенные потребности в медицинской помощи были связаны с барьером принятия, включающим убеждения о несерьезности медицинской проблемы, желание вылечиться без помощи врачей, страх перед диагнозом или недоверие к врачам [7]. Среди факторов, снижающих мотивацию к прохождению диспансеризации, выделяют также недостаточную информированность: 12,1% граждан не обладают никакой информацией о диспансеризации, а 83,2% информированных лиц имеют лишь поверхностное представление о ее целях [8].

Социальное самочувствие и состояние тревожности также влияют на приверженность профилактическим обследованиям. Всего 45% пожилых москвичей и чуть более половины пожилых россиян, не испытывающих тревоги в отношении будущего, прошли диспансеризацию, в то время как среди испытывающих тревогу эта доля составила 60–68% [3]. Наличие поведенческих факторов риска, таких как курение, также коррелирует с приверженностью: респонденты без вредной привычки курения более ответственно относятся к своему здоровью и чаще проходят диспансеризацию.

Уровень образования и материальное положение – еще два значимых социальных детерминанта. Лица с высшим образованием и кадры высшей квалификации более привержены прохождению диспансеризации, тогда как респонденты с низким социально-экономическим статусом сталкиваются с дополнительными барьерами, включая отсутствие доверия к скрининговым программам, страх перед диагнозом, недостаток времени и физические ограничения [9].

Недостатки системы информирования и консультирования

Одна из критических проблем, снижающих эффективность диспансеризации, — это недостаточная информированность населения о целях, порядке и преимуществах профилактических мероприятий. Исследование, проведенное в Российской Федерации, показало, что информированность коррелирует с возрастом респондентов: молодые граждане обладают более фрагментарными и поверхностными знаниями о диспансеризации, чем лица старшего возраста [8]. Эффективность работы страховых представителей, призванных информировать граждан о возможности прохождения диспансеризации, оценивается лишь в 41%, что свидетельствует о необходимости пересмотра каналов информирования.

Краткое профилактическое консультирование, проводимое на первом этапе диспансеризации, и углубленное консультирование на втором этапе зачастую не соответствуют ожиданиям пациентов. Жители удаленных от региональных центров районов настроены на активное решение наибольшего числа проблем со здоровьем в кратчайший срок, однако жалобы по поводу других причин игнорируются или не находят должного отклика у врача [5]. Это приводит к неудовлетворенности качеством оказания медицинских услуг и дальнейшему снижению мотивации.

Проблема усугубляется недостаточным уровнем подготовки медицинских работников в области коммуникативных навыков и методов мотивационного консультирования. Мотивационное консультирование, описанное в более чем 1900 рандомизированных клинических исследованиях и включенное в методические рекомендации по организации диспансеризации, является эффективным методом активизации желания пациента изменить свое поведение в сторону здорового. Однако на практике врачи первичного звена редко владеют этой технологией в полной мере, что приводит к формализации профилактических бесед и снижению их воздействия на поведение пациентов [10].

Приверженность лечению как некорригируемый фактор

Международная декларация о приверженности лечению 2023 года, получившая неофициальное название «омская декларация», рассматривает приверженность как плохо корригируемый или некорригируемый фактор, снижающийся со временем. Это означает, что успех мероприятий, направленных на повышение или поддержание приверженности, в большинстве случаев кратковременный или сомнительный. Поэтому вместо попыток изменить недостаточную приверженность пациента предлагается адаптировать медицинские вмешательства к выявленному уровню приверженности [11].

В случае диспансеризации это означает необходимость разработки дифференцированных подходов к различным группам населения. Для лиц с высокой потенциальной приверженностью целесообразны стандартные программы диспансеризации с акцентом на информирование и мотивационное консультирование. Для лиц с низкой или недостаточной приверженностью требуется создание максимально облегченных форм обследования, включая надомные профилактические осмотры, выездные бригады, корпоративные программы диспансеризации на рабочем месте.

В 2024 году программой государственных гарантий впервые была предусмотрена возможность гражданам пройти диспансеризацию на рабочем месте. По итогам года почти миллион человек воспользовались этой возможностью, что подтверждает востребованность гибких форм организации профилактических мероприятий.

Пути повышения мотивации: организационные и технологические решения

Внедрение бережливых технологий в работу поликлиник представляет собой один из наиболее перспективных путей оптимизации диспансеризации. Разделение потоков пациентов, маршрутизация, организация работы таким образом, чтобы пациент мог посетить большее число врачей в рамках одного визита, — все это позволяет существенно сократить кратность посещений и общее время, затрачиваемое на прохождение диспансеризации [6]. Введение показателя предельного срока проведения диспансеризации может стать дополнительным стимулом для совершенствования организации.

Использование цифровых инструментов – SMS-напоминаний, чат-боты, мобильных приложений – позволяет повысить информированность населения и обеспечить своевременное оповещение о необходимости прохождения профилактических обследований. Опыт зарубежных стран, в частности США, показывает, что информационные системы, позволяющие идентифицировать пациентов, которые должны пройти скрининг, и отслеживать результаты тестовё, существенно облегчают проведение диспансеризации [9]. В Российской Федерации автоматизированная информационная система «Поликлиника» позволяет вносить результаты скрининговых исследований, однако охват населения цифровыми платформами пока недостаточен.

Мотивационные меры, такие как скидки на страховые платежи, бонусы от работодателей, могут стать дополнительными стимулами для прохождения диспансеризации. Опыт республики Корея демонстрирует, что система поощрений значительно повышает охват населения профилактическими программами [8].

Гибкий график работы, включая вечерние часы и субботу, запись через онлайн-сервисы, выездные форматы (мобильные бригады, корпоративные профилактические осмотры) – все эти организационные меры направлены на устранение барьеров удобства и доступности. Особое внимание следует уделять целевому привлечению уязвимых групп населения – работающих граждан молодого возраста, мужчин, лиц с низким социально-экономическим статусом.

Роль профилактического консультирования в изменении поведения пациентов

Профилактическое консультирование, основанное на принципах мотивационного интервьирования, позволяет не просто информировать пациента, но и побудить его задуматься об изменении поведения, развить внутреннюю мотивацию к планированию конкретных шагов. В центре концепции мотивационного консультирования находятся четыре процесса: терапевтическое вовлечение, фокусирование, побуждение, планирование. Этот метод был включен в национальное руководство «Профилактика хронических неинфекционных заболеваний в Российской Федерации» 2022 года и в методические рекомендации по организации диспансеризации [10].

Наиболее перспективным направлением является углубленное профилактическое консультирование, которое благодаря своей адресности и комплексному подходу позволяет достичь значимых результатов в изменении поведения пациентов и коррекции факторов риска. Однако для широкого внедрения этой технологии требуется системная подготовка медицинских кадров, — прежде всего врачей-терапевтов, кардиологов, врачей общей практики, которые непосредственно взаимодействуют с пациентами в рамках первичной медико-санитарной помощи.

Перспективным является проведение мотивационного консультирования с применением телемедицинских технологий, что позволяет преодолеть географические барьеры и обеспечить доступ к качественной профилактической помощи жителям удаленных районов. Важнейшее значение имеет точность следования врачом-консультантом сущности и технологиям мотивационного консультирования, поскольку эффективность данного вида консультирования во многом зависит от профессионализма специалиста.

Направления дальнейшего совершенствования системы диспансеризации

Для повышения эффективности диспансеризации целесообразно изменить концептуальную основу программы, сделав ее комплексом мер по выявлению заболеваний и постоянного наблюдения за больными с хроническими заболеваниями, осуществляемых на постоянной основе, а не только за счет периодических обследований. Необходимо установить требование выполнения всех лечебных мероприятий, предусмотренных порядком проведения диспансерного наблюдения, и дополнить контрольные показатели федерального проекта «Развитие первичной медико-санитарной помощи» показателями охвата динамическим диспансерным наблюдением и доли пациентов, получивших наиболее важные консультации и обследования [12].

Отказ от централизованного доведения планов медицинским организациям по числу обследованных и выявленных заболеваний, а также от жесткого бюрократического контроля за процессом проведения диспансеризации позволит расширить права врачей в отношении выбора пациентов для проведения обследований и конкретных профилактических мероприятий с наибольшей эффективностью. Оценка деятельности медицинских организаций должна осуществляться по комплексным показателям, характеризующим уровень постоянного наблюдения за обслуживаемым населением, а не только по формальным критериям охвата [12].

Повышение экономической мотивации медицинских организаций и врачей к оптимизации набора профилактических мероприятий может быть достигнуто путем перехода на подушевой способ оплаты, дополняемый поощрениями за достижение показателей процесса и результата профилактической работы. Концепция «законченного случая» диспансеризации исключает выбор врачом наиболее важных профилактических мероприятий и отказ от ненужных, что приводит к формализации и снижению качества медицинской помощи.

Заключение

Низкая приверженность населения к прохождению диспансеризации является комплексной проблемой, обусловленной организационными, социально-демографическими и психологическими факторами. Организационные барьеры, связанные с неудобным графиком работы поликлиник, многократностью посещений, несвоевременностью получения результатов, требуют внедрения бережливых технологий, совершенствования маршрутизации пациентов, расширения форм проведения диспансеризации, включая выездные и корпоративные форматы.

Социально-демографические и психологические детерминанты, такие как высокая самооценка здоровья у молодых работающих граждан, недостаточная информированность о целях диспансеризации, страх перед диагнозом и недоверие к системе здравоохранения, требуют дифференцированного подхода к различным группам населения. Перспективным направлением является внедрение мотивационного консультирования, основанного на принципах когнитивно-поведенческой терапии, с обязательным обучением медицинских кадров коммуникативным навыкам и методам побуждения пациентов к изменению поведения.

Рассмотрение приверженности лечению как плохо корригируемого фактора означает необходимость адаптации медицинских вмешательств к выявленному уровню приверженности, разработки персонифицированных программ первичной и вторичной профилактики с учетом индивидуальных потребностей и ограничений пациентов. Использование цифровых инструментов – SMS-напоминаний, мобильных приложений, телемедицинских технологий – позволяет повысить информированность населения и обеспечить своевременное оповещение о необходимости прохождения профилактических обследований.

Повышение охвата населения диспансеризацией требует изменения концептуальной основы программы, отказа от формального бюрократического контроля в пользу оценки по комплексным показателям качества профилактической работы, перехода на подушевой способ оплаты с поощрениями за достижение результатов. Только комплексный подход, включающий организационные, информационные, мотивационные и экономические меры, позволит преодолеть существующие барьеры и обеспечить эффективную реализацию программы диспансеризации в Российской Федерации.