ВЛИЯНИЕ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С НА РАЗВИТИЕ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ

Введение

Хронический гепатит С относится к инфекциям с длительным латентным периодом и высокой вероятностью позднего выявления. Вирусная персистенция поддерживает некровоспалительную реакцию, активирует фиброгенез, нарушает архитектонику печеночной дольки и постепенно переводит компенсированный фиброз в цирротическую перестройку. Клиническая проблема заключается не только в наличии HCV-инфекции, но и в продолжительности репликации вируса, сочетании инфекционного процесса с метаболическими нарушениями, алкоголизацией, тромбоцитопенией и портальной гипертензией. Финальная фаза проявляется асцитом, желтухой, гипоальбуминемией, коагулопатией, энцефалопатией и риском первичного рака печени.

Современные публикации смещают исследовательский акцент от простой констатации HCV-ассоциированного цирроза к оценке факторов прогрессирования, биомаркеров, генотипа вируса и клинических результатов противовирусной терапии. Н.А. Терешкин, В.В. Макашова, Ж.Б. Понежева, Х.Г. Омарова и А.В. Горелов показывают, что клинико-лабораторные параметры напрямую связаны с классом цирроза печени [5, с. 7]. Ранняя диагностика требует поиска лабораторных, иммунологических и инструментальных признаков перехода фиброза в необратимую перестройку паренхимы.

Патогенез HCV-ассоциированного цирроза

Вирус гепатита С не вызывает мгновенного массивного разрушения печени, однако длительная репликация создает устойчивую воспалительную среду. Повреждение гепатоцитов активирует клетки Купфера, звездчатые клетки печени и портальные фибробласты. Звездчатые клетки приобретают миофибробластоподобный фенотип, синтезируют компоненты внеклеточного матрикса и коллаген, что меняет структуру синусоидов и портальных трактов. Фиброз на ранних стадиях может регрессировать, но длительное воспаление закрепляет сосудистую и узловую перестройку.

Переход к циррозу связан с формированием регенераторных узлов, нарушением внутрипеченочного кровотока и развитием портальной гипертензии. Увеличивается селезенка, снижается количество тромбоцитов, нарушается синтетическая функция печени. Н.А. Терешкин с соавторами указывают: «Компенсированный цирроз часто протекает бессимптомно» [5, с. 7]. Клиническое значение данной формулировки состоит в необходимости наблюдения пациентов с хроническим гепатитом С даже при отсутствии выраженных жалоб.

Механизм цирротической трансформации включает несколько взаимосвязанных звеньев:

1. длительную репликацию HCV с поддержанием воспалительной активности;

2. активацию звездчатых клеток и отложение внеклеточного матрикса;

3. капилляризацию синусоидов и нарушение обмена между кровью и гепатоцитами;

4. образование регенераторных узлов с деформацией сосудистого русла;

5. развитие портальной гипертензии, гиперспленизма и печеночно-клеточной недостаточности.

Клинические и лабораторные признаки прогрессирования

Клиническая картина HCV-ассоциированного цирроза зависит от степени компенсации. При классе А по Чайлд-Пью преобладают неспецифические жалобы либо их отсутствие. При переходе к классам B и C чаще выявляются желтуха, отеки, асцит, изменение цвета мочи, абдоминальная боль, слабость, снижение массы тела и признаки портальной гипертензии. Изолированное повышение аминотрансфераз не отражает тяжесть состояния: при декомпенсации активность цитолиза может снижаться из-за уменьшения функциональной массы гепатоцитов. Более информативными становятся билирубин, альбумин, протромбиновый индекс, МНО, тромбоциты, размеры селезенки и наличие асцита.

В исследовании Н.А. Терешкина, В.В. Макашовой, Ж.Б. Понежевой, Х.Г. Омаровой и А.В. Горелова изучены 65 пациентов с циррозом печени в исходе хронического гепатита С. Авторы показали преобладание мужчин, частое выявление генотипа 1 HCV и высокую долю сопутствующей патологии. С прогрессированием цирроза повышались билирубин и МНО, а альбумин и протромбиновый индекс снижались [5, с. 7-15].

М.А. Черепнин, В.В. Цуканов, А.А. Савченко, А.В. Васютин, Ю.Л. Тонких и А.Г. Борисов обследовали 528 пациентов с хроническим вирусным гепатитом С. Авторы пишут: «Выраженный ФП был ассоциирован в обеих группах пациентов с увеличением частоты печёночных жалоб» [6, с. 32]. Генотип 3 HCV в работе сопровождался большей частотой выраженного фиброза и ростом вирусной нагрузки при F3-F4 стадиях [6, с. 32-38]. Данный факт согласуется с представлениями о более тесной связи генотипа 3 со стеатозом, метаболическими нарушениями и ускоренным фиброгенезом.

Биомаркеры и оценка риска осложнений

Биомаркеры при HCV-ассоциированном циррозе имеют диагностическое и прогностическое значение. Диагностическая функция связана с подтверждением выраженности фиброза, прогностическая - с оценкой риска декомпенсации, гепатоцеллюлярной карциномы и неблагоприятного исхода. Особое значение приобретают показатели воспаления, синтетической функции печени и портальной гипертензии.

С.М. Костенко, И.А. Тулинова, Т.А. Муха, И.И. Кукота, В.И. Никодимова, И.В. Загорулько и Д.С. Костенко изучили роль интерлейкина-6 при циррозе HCV-этиологии у 50 пациентов. Авторы фиксируют, что «IL-6 играет важную роль в декомпенсированном циррозе печени» [2, с. 113]. Рост IL-6 отражает усиление системного воспаления и может быть связан с декомпенсацией, поскольку цитокин участвует в регуляции острой фазы воспаления, фиброгенеза и опухолевой прогрессии.

Противовирусная терапия и наблюдение

Препараты прямого противовирусного действия изменили прогноз хронического гепатита С. Достижение устойчивого вирусологического ответа уменьшает воспалительную активность, снижает стимул к фиброгенезу и повышает вероятность стабилизации состояния. Однако элиминация HCV не равна полному исчезновению риска у лиц с уже сформированным циррозом. Сохраняются портальная гипертензия, вероятность кровотечения из варикозно расширенных вен, декомпенсация и риск гепатоцеллюлярной карциномы, особенно при F4 и длительном анамнезе инфекции.

Е.С. Пак, Р.В. Коробка, В.Д. Пасечников и соавторы проанализировали 325 пациентов с циррозом печени в исходе хронического вирусного гепатита С, находившихся в листе ожидания трансплантации печени. У пациентов, получивших противовирусную терапию, живы 80,2%, а 20,8% достигли рекомпенсации функции печени и были исключены из листа ожидания [4, с. 90]. У лиц без противовирусной терапии прогноз оказался значительно хуже, что подтверждает необходимость раннего лечения при допустимом профиле безопасности.

Клиническое наблюдение В.В. Макашовой, Х.Г. Омаровой, Ж.Б. Понежевой и соавторов демонстрирует связь поздней диагностики HCV-цирроза с онкологическими осложнениями. Авторы указывают: «Раннее выявление и своевременное начало противовирусной терапии служат профилактикой цирроза и первичного рака печени» [3, с. 28]. Г.В. Глушкова, И.А. Евсютина, Л.Ф. Некрасова и Е.И. Жильцова описывают гепатоцеллюлярный рак и цирроз как итог хронического вирусного гепатита С; клинический случай отражает типичный сценарий позднего выявления, декомпенсации и опухолевой трансформации [1, с. 12].

Наблюдение пациента с хроническим гепатитом С включает:

1. подтверждение HCV-инфекции с определением РНК HCV;

2. оценку стадии фиброза и класса цирроза;

3. назначение противовирусной терапии;

4. контроль устойчивого вирусологического ответа;

5. пожизненный мониторинг при F4 с профилактикой кровотечений, асцита и гепатоцеллюлярной карциномы.

Заключение

Влияние гепатита С на развитие цирроза печени определяется длительной персистенцией вируса, иммуновоспалительным повреждением гепатоцитов, активацией фиброгенеза и сосудистой перестройкой печеночной ткани. HCV-инфекция опасна скрытым течением: выраженный фиброз и ранний цирроз способны формироваться до появления специфических жалоб. Генотип вируса, сопутствующие метаболические нарушения, алкоголь, длительность инфекции и состояние иммунного ответа изменяют скорость прогрессирования.

Цирроз при хроническом гепатите С часто выявляется лабораторно и инструментально. Прогрессирование сопровождается снижением альбумина и тромбоцитов, ростом билирубина и МНО, асцитом, спленомегалией и портальной гипертензией. Биомаркеры расширяют возможности прогноза, но требуют применения вместе с клинической оценкой и эластометрией. Препараты прямого противовирусного действия улучшают прогноз и могут способствовать рекомпенсации, однако при F4 сохраняется необходимость длительного диспансерного наблюдения.