ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЁГКИХ И ТУБЕРКУЛЁЗ: КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВЗАИМОСВЯЗИ И ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ КОМОРБИДНОГО СОСТОЯНИЯ

Введение

Сочетание хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) и туберкулёза лёгких (ТБ) представляет собой актуальную проблему современной пульмонологии и фтизиатрии. По данным ВОЗ, к 2020 г. ХОБЛ вышла на третье место среди причин смертности в мире [1]. Ежегодно регистрируется 9,1 млн новых случаев ТБ и 1,7 млн смертей от него [2]. В Российской Федерации, входящей в число 30 стран с наибольшей распространённостью ТБ (87 % всех случаев в мире), проблема коморбидности приобретает особую значимость [3].

ХОБЛ диагностируется у 23–35,5 % пациентов с впервые выявленным ТБ, причём у каждого пятого отмечается тяжёлая стадия по критериям GOLD [4]. При сочетании этих заболеваний развивается синдром взаимного отягощения, характеризующийся более тяжёлым течением обоих процессов, частыми обострениями и неблагоприятным прогнозом [5].

Цель исследования — систематизировать современные данные о патогенезе, клинических проявлениях, диагностике и лечении сочетания ХОБЛ и ТБ.

Патогенетические механизмы коморбидности

Взаимосвязь ХОБЛ и ТБ реализуется через ряд патогенетических механизмов:

1. ХОБЛ как фактор риска ТБ:

• нарушение мукоцилиарного клиренса;
• снижение местного иммунитета в бронхолёгочной системе;
• застой мокроты, создающий благоприятные условия для колонизации микобактерий туберкулёза (МБТ);
• структурные изменения дыхательных путей (ремоделирование бронхов, фиброз).

2. ТБ как фактор прогрессирования ХОБЛ:

• посттуберкулёзный пневмосклероз с деформацией бронхов;
• формирование бронхоэктазов и фиброзных изменений;
• хроническое воспаление, поддерживающее бронхиальную обструкцию;
• развитие дыхательной недостаточности.

Ключевым фактором риска развития обоих заболеваний является курение. Табачный дым:

• повреждает эпителий дыхательных путей;
• снижает защитные свойства слизистого барьера;
• изменяет биологические свойства МБТ, повышая их жизнеспособность;
• способствует формированию множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) [6].

У курильщиков риск развития ТБ в 15 раз выше, чем у некурящих, а среди пациентов с ХОБЛ ТБ встречается в 14,4 раза чаще, чем в общей популяции [7].

Клиническая картина

Клинические проявления сочетания ХОБЛ и ТБ характеризуются полиморфизмом и включают симптомы обоих заболеваний:

• ХОБЛ: хронический кашель с мокротой, одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, снижение толерантности к нагрузке;
• ТБ: лихорадка, ночная потливость, потеря веса, кровохарканье, длительная интоксикация.

Особенности течения при коморбидности:

• более выраженная одышка, чем при изолированной ХОБЛ;
• обильное выделение мокроты с примесью крови (признак деструкции при ТБ);
• частые обострения, плохо отвечающие на стандартную терапию ХОБЛ;
• длительная лихорадка, не объяснимая только ХОБЛ.

Диагностика

Диагностика сочетания ХОБЛ и ТБ требует комплексного подхода с учётом особенностей обоих заболеваний. Алгоритм обследования включает несколько этапов:

Этап 1. Сбор анамнеза и оценка симптомов

Особое внимание уделяется:

• стажу и интенсивности курения (расчёт в пачко‑годах);
• профессиональным вредностям (пыль, химические агенты);
• контактам с больными ТБ;
• истории лечения ТБ в прошлом;
• динамике респираторных симптомов за последние годы;
• оценке одышки по шкале mMRC;
• комплексной оценке симптомов по шкале CAT.

Этап 2. Физикальное обследование

Ключевые признаки:

• аускультация: сухие хрипы (ХОБЛ) + влажные/крепитирующие хрипы (ТБ);
• оценка цианоза и деформации пальцев («барабанные палочки»);
• измерение частоты дыхания и пульса;
• перкуссия грудной клетки (коробочный звук при эмфиземе, притупление над очагами ТБ).

Этап 3. Инструментальные методы диагностики

1. Спирометрия с бронходилатационным тестом:

• ключевой критерий — отношение ОФВ1​/ФЖЕЛ<0,7 после введения бронходилататора;
• оценка степени тяжести обструкции по GOLD;
• проведение теста ежегодно для мониторинга прогрессирования ХОБЛ.

2. Пульсоксиметрия:

• определение насыщения гемоглобина кислородом (SaO2​);
• показание для анализа газов крови при SaO2​≤92%.

3. КТВР органов грудной клетки:

• выявление эмфиземы, бронхоэктазов (ХОБЛ);
• обнаружение очаговых и инфильтративных изменений, полостей распада (ТБ);
• оценка посттуберкулёзных изменений (фиброз, кальцинаты).

4. Микробиологические исследования:

• микроскопия мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ);
• посев мокроты на МБТ с определением лекарственной чувствительности;
• ПЦР‑диагностика мокроты для быстрого выявления МБТ и определения мутаций, связанных с лекарственной устойчивостью.

5. Бронхоскопия:

• показана при подозрении на ТБ бронхов;
• забор бронхоальвеолярного лаважа для микробиологического и цитологического исследования;
• биопсия подозрительных участков.

6. Дополнительные методы:

• тест с 6‑минутной ходьбой для оценки толерантности к физической нагрузке;
• полисомнография при подозрении на расстройства дыхания во сне;

• Определение уровня α1‑антитрипсина у пациентов моложе 45 лет или с быстрым прогрессированием ХОБЛ.

Этап 4. Лабораторная диагностика

• общий анализ крови (анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ);
• биохимический анализ крови (оценка функции печени и почек перед назначением противотуберкулёзной терапии);
• С‑реактивный белок, прокальцитонин (дифференциальная диагностика бактериальных осложнений);
• посев мокроты на неспецифическую микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

Лечение

Терапия пациентов с сочетанием ХОБЛ и ТБ должна быть комплексной и учитывать особенности обоих заболеваний.

Этап 1. Базовые меры

1. Отказ от курения:

• поведенческая терапия;
• никотинзаместительная терапия;
• фармакотерапия (варениклин, бупропион).

2. Вакцинация:

• ежегодная вакцинация против гриппа;
• пневмококковая вакцинация (13‑валентная конъюгированная, затем 23‑валентная полисахаридная).

3. Кислородная терапия:

• при SaO2​<88% или PaO2​<55 мм рт. ст.;
• длительная кислородотерапия (> 15 ч/сут) при хронической дыхательной недостаточности.

4. Нутритивная поддержка:

• высококалорийное питание при потере веса;
• коррекция дефицита витаминов и микроэлементов.

Этап 2. Медикаментозная терапия

1. Лечение ХОБЛ:

Цели лечения ХОБЛ можно разделить на 4 основные группы:

• Устранение симптомов и улучшение качества жизни;
• Уменьшение будущих рисков, т.е. профилактика обострений;
• Замедление прогрессирования заболевания;
• Снижение летальности.

Рисунок 1. Лечение ХОБЛ

2. Терапия ХОБЛ включает фармакологические и нефармакологические подходы. Фармакологические методы лечения включают бронходилататоры, комбинации ИГКС и длительно действующих бронходилататоров (ДДБД), ингибиторы фосфодиэстеразы-4, теофиллин, а также вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции.

3. Нефармакологические методы включают прекращение курения, легочную реабилитацию, кислородотерапию, респираторную поддержку и хирургическое лечение. Отдельно рассматривается терапия обострений ХОБЛ.

4. Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется отказ от курения. Так как большинство препаратов никотинзаместительной терапии противопоказаны при ПТТ, рекомендуется обратить внимание на психотерапию.

5. В настоящий момент предпочтительно назначение двойной комбинированной бронходилятационной терапии (тиотропия бромид/олодотерол, вилантерол/умеклидиния бромид, гликопиррония бромид/индокатерол).

6. Ингаляционные глюкокортикостероиды мало влияют на воспаление при ХОБЛ. Однако некоторые препараты, такие как бета2-агонисты, теофиллин или макролиды, могут несколько повышать чувствительность к ГКС при ХОБЛ. Монотерапия ИГКС мало влияет на долговременное снижение ОФВ1 и летальность больных с ХОБЛ.

7. Тройная терапия (ДДБА+ДДАХП+ИГКС) улучшает легочную функцию, снижает выраженность симптомов заболевания, повышает качество жизни и снижает число обострение. Но при лечении больных туберкулезом +ХОБЛ используется только при обострениях последнего.

8. Муколитики (мукокинетики, мукорегуляторы) и антиоксиданты (N- ацетилцистеин, карбоцистеин) снижает частоту обострений и в умеренной степени улучшает качество жизни.

9. Противотуберкулёзная терапия:

• по режимам противотуберкулезной терапии
• с учётом результатов теста на лекарственную чувствительность МБТ;
• мониторинг побочных эффектов (гепатотоксичность, нейротоксичность).

Этап 3. Реабилитация

Комплексная лёгочная реабилитация должна включать:

• дыхательные упражнения (диафрагмальное дыхание, дыхание с положительным давлением на выдохе);
• физические тренировки (ходьба, велоэргометрия, упражнения для верхних конечностей);
• обучение пациента:
  • техника ингаляций;
  • самоконтроль симптомов;
  • план действий при обострении;
• психологическая поддержка (когнитивно‑поведенческая терапия при тревоге/депрессии);
• санаторно‑курортное лечение в фазе ремиссии ТБ.

Этап 4. Мониторинг и профилактика обострений

Регулярное наблюдение включает:

• спирометрию каждые 6–12 месяцев;
• пульсоксиметрию при каждом визите;
• оценку одышки по mMRC и симптомов по CAT каждые 3 месяца;
• микробиологический контроль мокроты у пациентов с ТБ каждые 2 месяца;
• вакцинацию против гриппа ежегодно;
• профилактику респираторных инфекций (ношение масок в эпидсезон, избегание контактов с больными).

Практические рекомендации по ведению пациентов

Для оптимизации лечения рекомендуется:

• рассматривать ХОБЛ и ТБ как потенциально сочетающиеся заболевания;
• проводить скрининг на ТБ у всех пациентов с ХОБЛ, особенно при ухудшении состояния или неэффективности стандартной терапии;
• оценивать технику ингаляций при каждом визите и корректировать при необходимости;
• привлекать мультидисциплинарную команду (пульмонолог, фтизиатр, реабилитолог, диетолог, клинический психолог);
• мотивировать пациента к активному участию в лечении и соблюдению режима терапии;
• учитывать лекарственные взаимодействия между противотуберкулёзными препаратами и средствами для лечения ХОБЛ;
• регулярно оценивать приверженность пациента к длительной терапии.

Заключение

Сочетание ХОБЛ и ТБ представляет собой сложную клиническую проблему, требующую мультидисциплинарного подхода. Разработка единых протоколов диагностики и лечения коморбидных пациентов, внедрение раннего скрининга на ТБ у больных ХОБЛ и усиление профилактических мер (борьба с курением, вакцинация) позволят снизить медико‑социальное бремя этих заболеваний. Дальнейшие исследования в области патогенеза и терапии сочетания ХОБЛ и ТБ необходимы для улучшения прогноза и качества жизни пациентов.