ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА (ПТСР) У УЧАСТНИКОВ СПЕЦИАЛЬНОЙ ВОЕННОЙ ОПЕРАЦИИ

С февраля 2022 года, когда началась специальная военная операция, вопрос о психическом здоровье военнослужащих приобрёл прикладное измерение, ставшее приоритетом для отечественной психиатрии и клинической психологии. Ветераны возвращаются домой с опытом, принципиально отличающимся от всего, с чем им приходилось сталкиваться прежде, и далеко не у всех этот опыт переживается без долгосрочных последствий. Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) стало одной из наиболее обсуждаемых психиатрических проблем в связи с участием в СВО. По данным фонда «Защитники Отечества», ПТСР диагностируется примерно у каждого пятого из обратившихся за помощью военнослужащих, а ряд экспертов называет цифры значительно выше – до 40-50 %, если учитывать субклинические и неполные формы расстройства.

Согласно клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения Российской Федерации 2023 года, ПТСР – это отсроченная реакция на психотравмирующее событие исключительно угрожающего или катастрофического характера, проявляющаяся навязчивым репереживанием травмы, избеганием связанных с ней стимулов и симптомами хронического возбуждения [6, с. 9]. Как отмечает А.В. Васильева, переход к МКБ-11 уточнил понятийный аппарат диагностики: были выделены стержневые симптомы расстройства, введено понятие комплексного ПТСР, а перечень пусковых событий был расширен за счет ситуаций жизнеугрожающего характера – что особенно важно для описания боевой травмы [2, с. 96].

Вместе с тем специфика СВО как театра боевых действий делает недостаточным простое перенесение на данную категорию военнослужащих данных, полученных в ходе изучения ветеранов Афганистана или Чечни. Цель настоящей статьи – систематизировать факторы риска развития ПТСР применительно к условиям, характерным именно для участников СВО.

Дотравматические факторы – это характеристики личности и её жизненного опыта, существовавшие до момента боевой травматизации. Они во многом задают «исходный уровень» психологической устойчивости военнослужащего.

В исследовании М.В. Святогора, Л.Н. Касимовой и соавторов, посвященном факторам риска ПТСР у комбатантов, установлено, что наибольшую прогностическую ценность имеют психологические и психопатологические предикторы: наличие тревожных расстройств в анамнезе, черты эмоциональной нестабильности, а также психотравмирующие события в детском и подростковом возрасте [8, с. 79-82]. Среди социальных факторов авторы выделяют более молодой возраст и низкий уровень образования как переменные, ассоциативные и повышенным риском. Среди профессиональных – длительное непрерывное нахождение на передовой, которое в условиях СВО нередко превышало нормативные сроки.

Отдельного внимания заслуживает категория мобилизованных военнослужащих. В отличие от кадровых военных, они проходили психологическую подготовку в сжатые сроки или не проходили её вовсе. По мнению М.Ш. Магомед – Эминова, именно наличие развитых стратегий совладания с экстремальной ситуацией и способность к смысловой регуляции поведения в условиях угрозы жизни выступают протективными факторами, снижающими вероятность развития расстройства [3, с. 218]. Мобилизованный, оказавшийся в боевой обстановке без этого базового ресурса, находится в принципиально иной психологической ситуации по сравнению с кадровым офицером.

Важен феномен базовых убеждений: если человек вырос с устойчивым ощущением, что мир управляем и в целом безопасен, столкновение с боевой реальностью производит тем более разрушительный эффект на систему мировосприятия. Т.И. Бонкало в аналитическом дайджесте по ПТСР фиксирует, что острое несоответствие между ожиданиями и пережитым опытом – один из механизмов, запускающих патологическую реакцию [1, с. 18].

Таким образом, дотравматическая уязвимость участников СВО определяется совокупностью личностных, биографических и профессиональных характеристик, среди которых категория мобилизованных представляет наибольший риск в силу отсутствия системной психологической подготовки.

Перитравматические факторы связаны с обстоятельствами самого боевого воздействия. Именно здесь СВО обнаруживает черты, принципиально отличающие её от предыдущих вооруженных конфликтов с участием России.

Прежде всего это повсеместное применение беспилотных летательных аппаратов. Угроза с воздуха – невидимая, внезапная и зачастую неотвратимая- не позволяет нервной системе определить момент безопасности. Стресс становится диффузным: военнослужащий не может выйти из режима повышенной готовности даже в периоды относительного затишья, поскольку снижает адаптационные ресурсы организма быстрее, чем единичное острое событие [6, с. 43-47].

Интенсивная минно – взрывная угроза добавляет еще одно измерение тревоги: передвижение по территории превращается в акт постоянного психологического напряжения, при котором каждый шаг потенциально смертелен. Это формирует устойчивую гипербдительность – один из классических симптомов ПТСР, который, начав формироваться ещё в зоне боевых действий, переносится в мирную жизнь и продолжает дезадаптировать ветерана уже дома.

Особую роль играет перитравматическая диссоциация – психологическое «отключение» непосредственно в момент травматического события. По данным обзора А.М. Резника, наличие диссоциативных реакций в ходе боя – дереализации, деперсонализации, субъективного ощущения нереальности происходящего – является одним из наиболее надёжных предикторов развития ПТСР в отдалённом периоде [7, с. 31]. Фрагменты пережитого в таком состоянии не интегрируются в биографическую память и впоследствии вторгаются в сознание в виде флэшбэков, не поддающихся произвольному контролю.

Помимо классических боевых стрессоров, участники СВО сталкиваются с феноменом моральной травмы. Это понятие обозначает психологические последствия событий, вступающих в острое противоречие с ценностными установками человека: невозможность помочь раненому товарищу, участие в действиях, воспринимаемых как несправедливые, гибель мирного населения. В работе А.В. Васильевой, Т.А. Караваевой и соавторов подчёркивается, что моральная травма нередко сопутствует ПТСР и существенно осложняет его терапию – поскольку требует не только психотехнических, но и ценностно-смысловых вмешательств [4, с. 15].

Совокупность перечисленных перитравматических факторов позволяет констатировать, что условия СВО формируют качественно иную нагрузку на психику военнослужащего по сравнению с конфликтами прошлых десятилетий: хронический диффузный стресс, широкий спектр угроз и моральная составляющая травмы – всё это повышает риск развития расстройства.

Формирование хронического ПТСР во многом определяется не только тем, что было пережито на фронте, но и условиями, в которых оказывается ветеран после возвращения к мирной жизни.

Социальная поддержка – один из наиболее устойчивых протективных факторов. А.В. Васильева, Т.А. Караваева и соавторы фиксируют, что наличие доверительных отношений с близкими, ощущение принятости и понятости существенно ускоряет восстановление и снижает выраженность симптоматики [4, с. 15- 16]. Однако для участников СВО эта поддержка складывается неоднородно. Часть из них возвращается в семьи, члены которых сами находятся в состоянии накопленного стресса: жёны, прожившие месяцы и годы в постоянной тревоге, дети с нарушенной привязанностью. Взаимное психологическое истощение препятствует созданию той восстанавливающей среды, которая была бы необходима.

Серьёзной проблемой остаётся стигматизация психических расстройств в военной среде. Обращение за помощью к психологу или психиатру нередко воспринимается как признание слабости, что в системе ценностей профессионального военного несёт репутационные потери. Это приводит к тому, что острая стрессовая реакция, с которой можно было бы работать сразу после возвращения, переходит в хроническое расстройство. До июня 2023 года в России не существовало даже единого стандарта медицинской помощи при ПТСР – его принятие стало первым шагом к систематизации помощи ветеранам [5, с. 3].

Трудности реинтеграции в мирную жизнь образуют еще один пласт посттравматических факторов. Как следует из анализа Т.И. Бонкало, те защитные реакции, которые помогали выжить в зоне боевых действий- гипербдительность, эмоциональная притупленность, готовность к немедленному действию в ответ на угрозу, - в мирной обстановке превращаются в источник дезадаптации: вспышки гнева, трудности в поддержании близких отношений, нарушения сна [1, c. 22- 23]. Человек вернулся физически, но психологически продолжает жить по законам военного времени. В итоге, посттравматический этап является не менее критическим, чем период боевого воздействия: именно в этот момент определяется, останется ли расстройство острым и поддающимся коррекции или перейдет в хроническую форму.

Итак, проведенный анализ показывает, что ПТСР у участников специальной военной операции – это расстройство, в развитии которого взаимодействуют три уровня факторов. Специфика личности и биографии военнослужащего задаёт исходную уязвимость; условия боевого воздействия- с хроническим диффузным стрессом, угрозой беспилотных летательных аппаратов, минно- взрывной опасностью и феноменом моральной травмы- определяют интенсивность психотравматизации; послебоевая среда, доступность помощи и качество социальной поддержки решают, перейдет ли острая в хроническое расстройство.

Категория мобилизованных военнослужащих требует особого внимания как группа, объединяющая наибольшее число дотравматических факторов риска при минимальном уровне психологической подготовки. Принятые в 2023 году клинические рекомендации и стандарт лечения ПТСР обозначили системный подход к этой проблеме, однако его реализация требует устранения культурных барьеров, препятствующих своевременному обращению за помощью.

Практические рекомендации, вытекающие из проведенного анализа, предполагают три направления работы: психологическую подготовку до участия в боевых действиях, психологическое сопровождение непосредственно в зоне операции и комплексную медико- психологическую реабилитацию после возвращения – с включением в нее как самого ветерана, так и членов его семьи.