ЭТИКО-ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ ТЕЛЕМЕДИЦИНЫ

Среди многих тенденций современного здравоохранения, сопровождающих его трансформацию, больше всего ожиданий связано с цифровизацией медицины. Форм внедрения цифровых технологий в медицину в настоящее время существует большое количество, и в их числе телемедицина. Идея использования телекоммуникационных технологий в медицинских целях возникла ещё на рубеже XIX–XX вв. Например, в статье 1879 г. в журнале «Ланцет» говорилось об использовании телефона для сокращения ненужных посещений врачебного кабинета; в 1925 г. на обложке журнала «Science and Invention» был изображён врач, диагностирующий пациента по радио [1, с. 3–4]. По определению Всемирной организации здравоохранения, телемедицина — это «предоставление медицинских услуг, когда расстояние является критическим фактором, с использованием информационных и коммуникационных технологий для обмена информацией в целях диагностики, лечения и профилактики заболеваний и травм» [2]. Широкое распространение практика телемедицины получила в период пандемии COVID-19, когда лечение пациентов в условиях серьёзных ограничений обусловило рост интереса к данному формату оказания медицинской помощи [3].

Технологические новшества в медицине делают процесс диагностики и лечения более эффективным. Однако внедрение технологий не должно рассматриваться только с точки зрения достижимых целей. С учётом высоких темпов внедрения техники в здравоохранение возрастает необходимость этической оценки последствий этого процесса. Новый формат оказания медицинской помощи с использованием телекоммуникационных технологий меняет традиционное понимание взаимодействия между пациентом и врачом: отсутствие чёткого регламента места и времени оказания медицинской помощи, посредничество технологий в диалоге «врач — пациент» создают особый контекст медицинской консультации. Это диктует правила, отличные от традиционного понимания этических норм — уважение автономии пациента, конфиденциальность, ответственность, справедливость и принцип «не навреди». Как отмечал М. Хайдеггер, «технические средства не нейтральны, их предметное содержание воздействует на общество независимо от целей, которым они служат» [4, с. 221]. Предоставление медицинских услуг посредством телемедицины становится менее ограниченным географией и институциональными границами. Некоторые аспекты процесса оказания медицинской помощи переносятся из лечебных учреждений в иное пространство — дом, общественные объекты и виртуальный мир. В этой связи среди исследователей существует консенсус относительно необходимости адаптировать данную технологию к культурным и другим особенностям пациента [5]. Наибольшие ожидания от внедрения телемедицины связаны с преодолением дефицита медицинского персонала, особенно в отдалённых районах. Вместо того чтобы направлять пациента к специалисту, теперь стало возможным использовать технологии для консультации нуждающихся пациентов [6]. Однако внедрение телемедицины в клиническую практику должно сопровождаться взвешенной оценкой соотношения этических рисков и пользы для пациентов.

В соответствии с пациентоориентированным подходом все клинические решения принимаются с учётом особенностей пациента. Прежде чем обсуждать этические проблемы телемедицины, коснёмся характеристики пациентов, которые потенциально могут воспользоваться телемедицинским консультированием. Исходя из определения телемедицины, это пациент, который территориально находится на удалении от медицинского учреждения или не имеет возможности получить помощь в очном режиме. Телемедицина эффективна для ухода за хроническими и малоподвижными пациентами, обеспечивая своевременный мониторинг и корректировку плана лечения [7]. Положительные результаты достигнуты также при использовании телемедицины для пациентов психиатрического профиля, которые из-за опасения стигматизации охотнее взаимодействуют с врачом дистанционно [8]. Среди телепациентов есть немалая доля уязвимых групп населения (инвалиды, лица, проживающие в отдалённой сельской местности, хронические больные). Это обозначает важную этическую проблему — проблему справедливости в предоставлении медицинских услуг посредством телемедицины.

Одна из целей системы здравоохранения — сделать медицинскую помощь более доступной. Внедрение телемедицины позволит сократить расходы и ускорить получение медпомощи [9]. Однако стоит обратить внимание на отсутствие равных возможностей пациентов из разных социальных групп. Результаты исследования австралийских учёных показывают, что существенная доля пациентов считает обращение к телемедицине вынужденной мерой. Большинство респондентов не имели доступа к компьютеру или смартфону. Эти пациенты относятся к старшей возрастной группе и имеют низкую медицинскую грамотность [10]. Как отмечает А.Ю. Чурикова, цифровизация, включая телемедицину, порождает новые вызовы в правовом и этическом регулировании, поскольку традиционные нормы не всегда успевают адаптироваться к быстро меняющейся технологической среде [1, с. 210–211]. Самой очевидной преградой для реализации принципа справедливости является цифровой разрыв для пожилых людей и регионов с ограниченным доступом к интернету. Цифровой разрыв порождает трудности коммуникативного характера. Пациенты испытывают затруднения в объяснении симптомов. Технологии телемедицины ограничивают коммуникацию: общение по телефону не позволяет установить доверительные отношения. Ю. Хабермас отмечал, что ценностные последствия технических действий проявляются там, где они мешают человеческому общению [11, с. 202]. По мнению канадского исследователя Э. Финберга, механическая замена традиционных форм деятельности техникой имеет «мертвящий эффект». Там, где средства и цели строго разделены, жизнь теряет смысл [12]. Подобный «механицизм» в медицине может привести к утрате терапевтических отношений между врачом и пациентом.

Примером может служить практика телеконсультирования в киосках-кабинетах в США. Киоски «Walk-In Care» в супермаркетах оборудованы термометром, пульсоксиметром, стетоскопом. Врачи видят пациентов на экранах. Однако есть скрытые моменты: может быть нарушен баланс между качеством и стоимостью услуги. Пациент может не осознавать серьёзности ситуации, что ставит под угрозу принцип «не навреди». Кроме того, телемедицинская консультация может восприниматься как нечто «немедицинское», что снижает ответственность пациента [13].

Острым этическим вопросом является клиническая эффективность телемедицины: есть ли риск снижения качества лечения в погоне за сокращением расходов? Самым очевидным плюсом является следование принципу «не навреди» — телемедицина позволяет избежать риска заражения. Однако отсутствие физического осмотра, утрата «живого» контакта может привести к ошибочному диагнозу. Это особенно важно при сердечных заболеваниях, где физическое обследование необходимо для выявления ранних признаков. Клиницисты отмечают, что «обнаружить гепатомегалию, прощупать лимфаденопатию, перкуссировать грудную клетку дистанционно невозможно». Бразильские учёные считают, что дистанционные консультации следует применять с осторожностью в работе с пациентами, страдающими когнитивными нарушениями, деменцией, а также с пожилыми людьми. Телемедицина требует от всех участников высокого уровня ответственности. Как отмечают медицинские работники, дистанционное консультирование должно сопровождаться этичным регулированием ответственности врача за определение того, когда следует перейти от телемедицины к непосредственному лечению пациента. В ряде стран, включая Россию, первичная консультация не может осуществляться посредством телемедицины. Однако динамическое наблюдение за хроническими пациентами также сопряжено с риском, поскольку сведения врач получает со слов пациента, который может не заметить нетипичные проявления болезни. Интервьюирование врачей французской клиники выявило опасение в отношении курации пациентов в ремиссии после рака груди: рецидив может проявиться симптомами, с которыми пациенты не сталкивались, что приведёт к задержке лечения.

Автономия пациента не должна рутинно сводиться к простому выбору между очным или дистанционным уходом. Информированное согласие является механизмом обеспечения автономии пациента. В идеале пациент должен иметь возможность комбинировать физические и дистанционные услуги. Пациенту необходима исчерпывающая информация о рисках телемедицинской консультации: информация может быть недостаточной для окончательного диагноза; отсутствие доступа к полной истории болезни может привести к ошибкам; существует риск нарушения конфиденциальности. Медицинская грамотность выступает фундаментом телемедицинской консультации. У пациентов с низким уровнем медицинской грамотности может сформироваться искажённое понимание диагноза, что особенно опасно при хронических заболеваниях — сердечной недостаточности, онкологии, психических расстройствах. В то же время телемедицина обладает потенциалом в борьбе с низкой медицинской грамотностью. Пример — программа периоперационного обучения пациентов по телефону. Цель программы — обучение принципам послеоперационного режима, информирование об особенностях восстановительного периода. Проспективное наблюдение 684 пациентов выявило сокращение повторных госпитализаций на 76%. Однако авторы отмечают, что осталось невыясненным, какой именно компонент технологии стал решающим.

Риски компрометации персональных данных — неотъемлемый атрибут информационно-технологической среды. Телемедицина предполагает широкое использование электронного формата для ведения медицинских записей. Электронная медицинская карта включает больше личной информации, чем любой отдельный документ. Это усугубляет проблемы конфиденциальности. Минимизация рисков возможна через повышение цифровой грамотности населения. Пренебрежение мерами информационной безопасности обусловлено необоснованными ожиданиями граждан в отношении надёжности программного обеспечения. Проблема сохранения конфиденциальности связана с техническими условиями: видеоконференция может предоставить необоснованную визуализацию условий жизни пациента. Пациенты испытывают проблемы с отсутствием приватного пространства. Конфиденциальность вызывает опасения и у врачей, поскольку для сохранения врачебной тайны они должны быть уверены в отсутствии третьих лиц. Уязвимые группы — подростки и люди с психическими заболеваниями — особенно обеспокоены отсутствием частного пространства.

Телемедицина даёт преимущества: улучшение доступа и быстрое вовлечение пациентов при меньших затратах. Однако необходимо учитывать этические проблемы. Наиболее трудноразрешимыми являются цифровой разрыв и принцип справедливости. Также существует предубеждение со стороны пациентов и врачей, поскольку дистанционная коммуникация может снижать клиническую эффективность. Для сохранения гуманистической основы медицины необходимо адаптировать традиционный формат общения между врачом и пациентом к инновационным технологиям. Процесс трансформации должен коснуться технической стороны консультативного процесса. Важно установить критерии для определения пациентов, которым можно предоставлять телемедицинские консультации, с соблюдением принципа справедливости.