ДИАГНОСТИКА ГИПЕРТРОФИИ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Введение. Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) является значимым независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности, обусловленной кардиоваскулярными причинами. Это патологическое состояние характеризуется увеличением размеров кардиомиоцитов, избыточным накоплением коллагена и развитием фиброза, что приводит к повышению метаболических потребностей миокарда, развитию ишемии и нарушению сердечного ритма.

 

Распространённость ГЛЖ в популяции составляет от 16% до 19%, причём она значительно чаще встречается у пациентов с АГ, где частота достигает 8,1%. Методы диагностики демонстрируют различия в выявляемости ГЛЖ: по данным электрокардиографии (ЭКГ) — от 3% до 10%, а по результатам эхокардиографии (Эхо-КГ) — от 15% до 20%.

 

АГ индуцирует ремоделирование сердца, которое проявляется увеличением массы миокарда, дилатацией его полостей и нарушением функциональных характеристик, что способствует развитию сердечной недостаточности, аритмий и увеличению риска летального исхода [1, с. 70-74].

 

Цель работы. Изучить показатели гипертрофии ЛЖ по Эхо-КГ и ЭКГ у больных с АГ.

 

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт больных с АГ на базе ГБУЗ РКБ №4. В исследование включено 33 пациента в возрасте от 51 до 87 лет (средний возраст 67,84 ± 1,87 лет),из них 16 мужчин (М) (средний возраст 65,19 ± 2,76) и 17 женщин (Ж) (средний возраст 70,53 ± 2,44). Оценили давность возникновения АГ, распространенность сахарного диабета (СД), избыточного питания и ожирения. Для оценки гипертрофии по данным ЭКГ оценивали такие показатели как Индекс Соколова-Лайона: S_V2 +R_V5,6 ≥ 35 мм (возр.>40 лет), ≥ 45 мм (возр.< 40 лет);корнельский (R_AV+S_V3) >28 мм (М), >20 мм (Ж); R AVL  ≥ 11 мм. и некоторые другие указанные в руководствах по ЭКГ критерии, такие как RV6>RV5>RV4, SV2>15 мм, SV3 >25 мм, RV5 >25 мм [2, c. 1264].

 

По данным ЭхоКГ определяли индекс массы миокарда (ИММ) ЛЖ (для лиц без ожирения: ИММ ЛЖ/ на площадь поверхности тела (ППТ): для мужчин  ≥115 г/м2;для женщин  ≥ 95 г/м2; при ожирении индекс массы тела (ИМТ): ИММЛЖ/рост (г/м2,7). М ≥ 50 г/м2,7; Ж ≥ 47 г/м2,7. ИММЛЖ был рассчитан с помощью онлайн-калькулятора, с учетом ИМТ пациентов).

 

Типы ремоделирования миокарда определяли по классификации Ganau на основании ИММЛЖ и ОТС ЛЖ, при этом за отклонение от нормы принимали значение ОТС > 0,42 [3, c. 560].

Полученные данные оценивались методом вариационной статистики на персональном компьютере (ПК) с использованием программы Excel путем расчета средних арифметических величин (M) и ошибок средних арифметических величин (m). Для оценки достоверности различий показателей использовали критерий Стьюдента (t).

 

Результаты.  Результаты исследования показали, что нормальная масса тела была у 5 пациентов (15%) больных, избыточное питание и ожирение у 13 и 15 человек (39%) и (46%). СД 2 типа у 9 (27%) больных. ГЛЖ была выявлена у большинства пациентов (по ИММЛЖ выявлена у 17 человек (52%) случаев, по толщине стенок 23 пациента (69%). Осуществлено разделение пациентов на 4 группы по типам ремоделирования миокарда, с учетом ИММЛЖ и ОТС. Нормальная геометрия ЛЖ отмечалась лишь у 7 человек (21%) случаев, в остальных случаях выявлены изменения: концентрическое ремоделирование – 9 человек (27%), концентрическая гипертрофия 8 человек (24%) и эксцентрическая гипертрофия 9 человек (28%).

 

    Таблица 1.

Типы ремоделирования миокарда ЛЖ (n=33)

Типы ремоделирвания	n (%)
Нормальная геометрия	7 (21%)
Концентрическое ремоделирование	9 (27%)
Концентрическая гипертрофия	8 (24%)
Эксцентрическая гипертрофия	9 (28%)

 

При концентрическом ремоделировании толщина стенок была более выражена.

Таблица 2.

Толщина стенок ЛЖ при различных типах ремоделирования (n=33)

Типы ремоделирования	ТМЖП	ТЗСЛЖ
Нормальная геометрия Группа 1 (n=7)	1,11±0,06 (0,8-1,3)	0,89±0,03 (0,8-1,0)
Концентрическое ремоделирование Группа 2 (n=8)	1,24±0,04 (t=1,8) (1,1-1,5)	1,03±0,02* (1,0-1,2)
Концентрическая гипертрофия Группа 3 (n=8)	1,36±0,09* (1,1-1,9)	1,23±0,045* (1,0-1,4)
Эксцентрическая гипертрофия Группа 4 (n=9)	1,23±0,06 (0,9-1,5)	1,01±0,04 (0,8-1,2)

Примечание. *- достоверность различий (P<0,05) в сравнении с группой 1.

 

Встречаемость разных типов ремоделирования у больных с нормальной массой тела, избыточным питанием, ожирением и СД не различалась. По данным литературы при ожирение увеличивается объем циркулирующей крови (ОЦК) и объемной перегрузке ЛЖ что может способствовать развитию эксцентрической гипертрофии. Отсутствие различий вероятно связано с малым количеством наблюдений.

 

В целом ЭКГ критерии, указанные в клинических рекомендациях, (Соколова Лайона, Корнельский и R AVL регистрировались у 13 (39%) больных. Чаще Соколова Лайона и Корнельский. Критерий R AVL отмечался только у больных без гипертрофии, а другие чаще были при гипертрофии.  Чувствительность индекса Соколова Лайона составила 24%, Корнельского - 29%), а специфичность обоих критериев 87%. Из других ЭКГ признаков гипертрофии чаще отмечался критерий RV6>RV5>RV4 у 19 человек (58%), реже глубокие S и высокий R в грудных отведениях.

 

Таблица 3.

Встречаемость ЭКГ критериев ГЛЖ (n=33)

ЭКГ критерий	n (%)
Индекс Соколова-Лайона	4 (12%)
Корнельский индекс	6 (18%)
Индекс Соколова-Лайона+ Корнельский	1 (3%)
R AVL	1 (3%)
R AVL+ Корнельский	1 (3%)
Индекс Соколова-Лайона+ Корнельский + R AVL	13 (39%)
RV6>RV5>RV4	19 (58%)
SV2>15мм	4 (12%)
SV3>25 мм	2 (6%)
RV5>25 мм	4 (12%)

 

При сопоставлении  этих  ЭКГ признаков с  данными  ЭхоКГ, оказалось что критерий R V6>RV5>RV4 встречался у 11 человек (65%), а при эксцентрической гипертрофии у 7 человек (78%) случаев, но у 8 человек (50%) он был и при отсутствии гипертрофии, то есть его чувствительность составила 65%, а специфичность 50%. Остальные критерии (глубокий S и высокий R в грудных отведениях) были мало чувствительны, но более специфичными.

При концентрической ГЛЖ у одного больного было от 1-6 критериев (в среднем 2), при эксцентрической от 0 до 4 (в среднем 1,9) критерия.

При оценке насосной функции ЛЖ отмечена тенденция к снижению ФВ при эксцентрической гипертрофии, и увеличения ЛП   в сравнении с пациентами с концентрической гипертрофией, что может предрасполагать к систолической и диастолической дисфункции ЛЖ.  Диастолическая дисфункции была у 11 (33%) больных. Незначительно больше при концентрическом ремоделировании 4 (44,4%) и концентрической гипертрофии в 3 (37,5%) случаях.

Заключение. Распространенность ожирения у больных АГ составила 46%, СД 2 типа 27%. По данным Эхо-КГ гипертрофия миокарда ЛЖ по толщине стенок выявлялась на 17% чаще (69%), чем при оценке по ИММ ЛЖ (52%). В 79% случаев у больных с АГ отмечено нарушение геометрии ЛЖ: концентрическое ремоделирование – в 27%, концентрическая гипертрофия в 24% и эксцентрическая гипертрофия в 28%. Влияния избыточного питания и ожирения на типы геометрии ЛЖ не выявлено.

Диагностическая значимость ЭКГ критериев индекса Соколова Лайона и Корнельского вольтажного примерно одинакова: чувствительность соответственно 24 и 29%, специфичность обоих критериев составила 87%.

 

Более высокая чувствительность (65%) в диагностике ГЛЖ отмечена критерия RV6>RV5>RV4, особенно при эксцентрической гипертрофии, но с меньшей специфичностью (50%). Остальные критерии SV2>15 мм, SV3>25 мм, RV5>25 мм обладали низкой чувствительностью (18%-29%), но большей специфичностью (94%).

 

Отмечена тенденция к более низкой ФВ ЛЖ у пациентов с эксцентрической гипертрофией и диастолической дисфункции при концентрическом ремоделировании и концентрической гипертрофии.