СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ АТЕНОЛОЛА И ПРОПРАНОЛОЛА В ТЕРАПИИ МЛАДЕНЧЕСКИХ ГЕМАНГИОМ: ОБЗОР СОВРЕМЕННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОТОКОЛОВ И НАУЧНЫХ ДАННЫХ

Введение

Младенческие гемангиомы диагностируются у 4–5% младенцев, с повышенной частотой среди недоношенных детей и девочек [1, с. 15]. Несмотря на склонность к спонтанной инволюции, активного медицинского вмешательства требуют до 15% случаев в связи с риском изъязвления, кровотечений, функциональных нарушений (например, при периорбитальной локализации) или выраженного косметического дефекта [2, с. 735]. Исторически первым лицензированным препаратом для терапии младенческих гемангиом стал неселективный бета-адреноблокатор пропранолол (Hemangeol®). Его механизм действия включает вазоконстрикцию, угнетение ангиогенеза и индукцию апоптоза эндотелиальных клеток [3, с. 269]. Однако блокада β2-адренорецепторов, расположенных в бронхах, гладкой мускулатуре сосудов и печени, обусловливает спектр нежелательных явлений: бронхоспазм, гипогликемию, нарушения периферического кровообращения, расстройства сна и повышенную возбудимость [4, с. 586].

Атенолол, являясь кардиоселективным β1-адреноблокатором, теоретически лишен указанных недостатков. Первые проспективные исследования его применения при младенческих гемангиомах появились в период с 2012 по 2014 год [5, с. 904; 6, с. 323], и с тех пор доказательная база существенно расширилась.

Фармакологические и фармакокинетические различия

Сравнительный анализ эффективности

Многочисленные клинические исследования свидетельствуют о сопоставимой эффективности обоих препаратов в лечении младенческих гемангиом.

• РКИ и прямые сравнения: В двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании Xu G. и соавт. (2022) не было выявлено статистически значимых различий в степени регресса гемангиом через 6 месяцев между группами, получавшими атенолол (2 мг/кг/сут) и пропранолол (2 мг/кг/сут) [7, с. e2021053698]. Систематический обзор и мета-анализ Liu Q. и соавт. (2023), включивший 12 исследований (n=1246 пациентов), подтвердил одинаковую частоту хорошего ответа на терапию (ОШ 1.05, 95% ДИ 0.78–1.42) [8, с. 1184567].
• Скорость ответа: Некоторые работы, как отмечено в обзоре Baruch S. и соавт. (2024), указывают на потенциально более быстрое достижение ответа при использовании атенолола в случаях рецидива после отмены терапии. Это может быть связано с его лучшей переносимостью и возможностью применения оптимальной дозы без риска побочных эффектов [9, с. 45]. Однако данный тезис требует дальнейших проспективных подтверждений.
• Дозозависимость: Важным практическим аспектом является различие в терапевтических дозировках. В то время как эффективная доза пропранолола составляет 2-3 мг/кг/сут, разделенная на 2-3 приема [10, с. 639], для атенолола достаточна доза 0.5-1 мг/кг/сут однократно, что в 2-4 раза ниже [11, с. 323; 12, с. e20174144]. Это напрямую уменьшает фармакологическую нагрузку на организм ребенка.

Профиль безопасности и нежелательные явления

Ключевое преимущество атенолола заключается в его улучшенном профиле безопасности, что имеет особое значение в педиатрической практике.

• Респираторные осложнения: Блокада β2-рецепторов пропранололом повышает тонус бронхиальной мускулатуры. Частота симптомов бронхообструкции, согласно данным мета-анализа Ji Y. и соавт. (2018), достигает 15% [4, с. 589]. Атенолол, как селективный агент, демонстрирует минимальный риск таких осложнений. В крупном проспективном исследовании Bayart C.B. и соавт. (2017) не было зафиксировано ни одного случая клинически значимого бронхоспазма на фоне терапии атенололом [11, с. 325].
• Нейропсихиатрические и соматические эффекты: Высокая липофильность пропранолола объясняет значительную частоту нарушений сна (до 65%), ночных кошмаров, возбуждения (11.5%) и вялости [4, с. 588; 13, с. 182]. Гидрофильный атенолол лишен этих эффектов практически полностью. Также реже отмечаются акроцианоз и похолодание конечностей.
• Риск гипогликемии: Оба препарата могут маскировать симптомы тахикардии при гипогликемии. Однако пропранолол, подавляя гликогенолиз посредством блокады β2-рецепторов в печени, несет больший риск гипогликемических эпизодов (частота ~7.7%) [4, с. 590; 14, с. 37]. Риск при приеме атенолола существенно ниже, но меры предосторожности (кормление перед приемом препарата) остаются обязательными.
• Кардиологические эффекты: Оба препарата вызывают брадикардию и снижение артериального давления. Однако брадикардия на фоне приема атенолола, как правило, менее выражена и реже требует коррекции дозы [15, с. 1506].

Современные клинические протоколы и позиции экспертов

Международные рекомендации постепенно эволюционируют в сторону признания атенолола в качестве средства первой линии.

1. Европейская инициатива (European Expert Group): В консенсусном заявлении 2022 года атенолол признается эффективной и безопасной альтернативой пропранололу, особенно для пациентов с риском бронхообструкции, нарушениями сна или требующих однократного суточного приема [16, с. 1503].
2. Протоколы ведущих клиник: многие специализированные центры, включая Национальную службу здравоохранения Великобритании (NHS) и крупные детские больницы в США, разработали внутренние протоколы, в которых атенолол рассматривается как терапия первой линии для неосложненных младенческих гемангиом, а пропранолол резервируется для резистентных случаев или применяется при наличии соответствующего опыта [17, с. 631].
3. Стандартизированный подход к мониторингу: Протоколы для обоих препаратов включают:

• Базовое обследование: ЭКГ, ЭхоКГ (при наличии показаний), определение уровня глюкозы в крови.
• Титрование дозы: Начало терапии с низкой дозы (например, 0.5 мг/кг/сут для атенолола) с постепенным увеличением до эффективной в течение 1–2 недель.
• Мониторинг: Контроль частоты сердечных сокращений и артериального давления через 1–2 часа после первой дозы и после каждого увеличения дозировки. Обучение родителей распознаванию симптомов гипогликемии и брадикардии.

Обсуждение и заключение

Накопленные клинические данные позволяют рассматривать атенолол не просто как альтернативу пропранололу, но во многих случаях как предпочтительный препарат для системной терапии младенческих гемангиом. Его основные преимущества — кардиоселективность, гидрофильность, возможность однократного приема и более низкая терапевтическая доза — напрямую способствуют лучшей переносимости и повышению приверженности лечению.

Выводы:

1. Эффективность атенолола и пропранолола в индукции регресса младенческих гемангиом является сопоставимой согласно данным современных рандомизированных контролируемых исследований и мета-анализов.
2. Безопасность атенолола значимо выше за счет минимального риска развития бронхообструкции, нарушений сна и, вероятно, гипогликемии.
3. Практичность применения атенолола (однократный суточный прием, более низкая доза) повышает комплаенс и удобство для семьи пациента.
4. Рекомендация: Атенолол целесообразно рассматривать в качестве терапии первой линии для системного лечения неосложненных младенческих гемангиом, требующих медикаментозного вмешательства. Пропранолол остается важным препаратом в терапевтическом арсенале, особенно для резистентных или быстрорастущих гемангиом, а также в условиях ограниченного опыта применения атенолола.

Необходимы дальнейшие долгосрочные исследования, оценивающие отдаленные результаты лечения, включая частоту рецидивов и косметические исходы, для окончательного определения места каждого из бета-блокаторов в алгоритмах лечения младенческих гемангиом.