ПРОБЛЕМА ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВОГО ТУБЕРКУЛЁЗА В РОССИИ

Лекарственно-устойчивый туберкулёз (ЛУ-ТБ), и в особенности его множественная лекарственная устойчивая форма туберкулёза (МЛУ-ТБ), остаётся одной из наиболее острых и сложноразрешимых проблем глобального и российского здравоохранения. Несмотря на значительный прогресс в развитии молекулярно-генетических методов диагностики, обновлении стандартов терапии и совершенствовании организационных моделей оказания медицинской помощи, эпидемиологические показатели ЛУ/МЛУ-ТБ в Российской Федерации продолжают существенно опережать среднемировые значения.

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, к 2024 году ЛУ-ТБ фиксируется приблизительно у 37% впервые выявленных случаев туберкулёза в России, а успешно завершённые курсы терапии отмечаются менее чем у 54% пациентов с устойчивыми формами инфекции. Сохраняются выраженные региональные различия, а в ряде субъектов Российской Федерации достигнуть целевых показателей эффективности, установленных международными и национальными программами, не удаётся на протяжении нескольких лет. Эти реалии свидетельствуют о необходимости системного анализа эпидемиологических, клинических, молекулярно-генетических и организационных аспектов проблемы лекарственно-устойчивого туберкулёза в России, а также поиска новых научных и практических решений.

Стойкая циркуляция резистентных штаммов Mycobacterium tuberculosis, рост числа пациентов с первичной и приобретённой устойчивостью к базовым и резервным противотуберкулёзным препаратам, а также ограниченная эффективность существующих терапевтических схем обусловливают не только высокую медицинскую, но и социальную значимость изучения данной проблемы. Кроме того, внедрение новых диагностических платформ и перспективных терапевтических препаратов требует обобщения и критического анализа их реального влияния на эпидемиологическую ситуацию и исходы лечения. Особую значимость имеет выявление региональных особенностей распространения ЛУ/МЛУ-ТБ и определение факторов, препятствующих успешному достижению международных стандартов по лечению и контролю данной инфекции в Российской Федерации.

Целью исследования является комплексная оценка современной эпидемиологической ситуации, молекулярных механизмов устойчивости, инновационных подходов к диагностике и терапии, а также факторов, влияющих на эффективность борьбы с лекарственно-устойчивым туберкулёзом в Российской Федерации за период 2020–2025 годов.

В рамках настоящего исследования проведён анализ динамики распространённости и эффективности лечения лекарственно-устойчивого и мультирезистентного туберкулёза в России на основе федеральных, региональных и международных статистических материалов и нормативных документов, опубликованных за последние годы. Подробно рассмотрены современные молекулярно-генетические механизмы формирования устойчивости микобактерий туберкулёза к противотуберкулёзным препаратам и дана оценка влияния внедрения новых диагностических подходов и инновационных терапевтических препаратов на ключевые клинические и эпидемиологические показатели. Особое внимание уделено определению факторов, препятствующих достижению целевых показателей исходов лечения в различных регионах Российской Федерации.

В данном исследовании проведён комплексный анализ отечественных и зарубежных научных публикаций, нормативных документов и официальных отчётных материалов, посвящённых проблеме лекарственно-устойчивого туберкулёза. Основными источниками информации послужили данные Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор), а также отчёты и статистические обзоры Всемирной организации здравоохранения, отражающие эпидемиологическую ситуацию в России за период с 2020 по 2025 год.

Информационный поиск осуществлялся в электронных базах данных PubMed, Scopus, Web of Science, Elibrary, а также в профильных российских изданиях, включая журналы «Туберкулёз и болезни лёгких» и «Проблемы туберкулёза и лёгочных болезней». В исследование включались оригинальные публикации, систематические обзоры, метаанализы, клинические рекомендации и методические документы, соответствующие тематике работы и опубликованные не ранее 2020 года. Критериями отбора служили актуальность и достоверность представленных данных, соответствие публикаций принципам доказательной медицины, наличие полноценных статистических и аналитических материалов, а также практическая значимость для системы здравоохранения России. Дополнительно были рассмотрены современные протоколы диагностики и лечения лекарственно-устойчивого туберкулёза, применяемые на территории Российской Федерации и рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения.

Для структурирования и обобщения информации использовались методы описательного, сравнительного и аналитического анализа, с построением табличных материалов. При необходимости, статистические показатели перерассчитывались для сопоставимости данных из разных источников.

В последние годы проблема лекарственно-устойчивого туберкулёза (ЛУ-ТБ), в том числе его форм с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) и широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ) , остаётся критически важной как для глобального, так и для российского здравоохранения. Согласно официальным данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2022 году в мире диагностировано около 10,6 миллионов новых случаев туберкулёза, причём число пациентов с устойчивыми формами заболевания продолжает оставаться на высоком уровне. По оценкам ВОЗ, на долю Российской Федерации приходится более 7% всех случаев ЛУ/МЛУ-ТБ, несмотря на общемировую тенденцию к снижению заболеваемости. В России доля пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулёзом среди впервые выявленных случаев составляет около 37%, что на порядок превышает средние мировые значения (3,2%). Особенно тревожной остаётся ситуация с эффективностью лечения: по данным за 2023 год, успешный исход терапии отмечен менее чем у 54% российских пациентов с МЛУ-ТБ, тогда как целевой показатель ВОЗ установлен на уровне не ниже 75%. Анализ региональной эпидемиологической ситуации показывает выраженные различия: наиболее высокие показатели заболеваемости и распространённости МЛУ/ШЛУ-ТБ характерны для отдельных промышленных регионов (например, Свердловской области) и среди социально уязвимых групп, к которым относятся лица, содержащиеся в учреждениях уголовно-исполнительной системы (УИС), ВИЧ-инфицированные, мигранты, а также бывшие заключённые [1; 12; 17].

Особое внимание заслуживает вклад пенитенциарных учреждений, где распространённость ЛУ/МЛУ-ТБ может в несколько раз превышать аналогичные показатели среди гражданского населения. В уязвимых когортах, таких как ВИЧ-инфицированные пациенты, заболеваемость туберкулёзом, в том числе устойчивыми формами, остаётся неизмеримо выше по сравнению с общей популяцией, а эффективность терапии существенно ниже. Международные рекомендации подчёркивают необходимость мониторинга не только общей распространённости ЛУ/МЛУ-ТБ, но и динамики эффективности лечения, частоты рецидивов, а также структурной сложности резистентных форм (пре-ШЛУ, ШЛУ, МЛУ-ТБ) [2].

В последние годы, несмотря на внедрение современных методов диагностики и лечения, распространённость лекарственно-устойчивого туберкулёза (ЛУ-ТБ) в России остаётся одной из самых высоких среди всех стран, участвующих в глобальном противотуберкулёзном контроле. Российская Федерация занимает второе место в мире по абсолютному числу пациентов с ЛУ/МЛУ-туберкулёзом. Особое беспокойство вызывает высокая доля лекарственно-устойчивых форм среди впервые выявленных случаев, а также низкая эффективность их лечения по сравнению с мировыми стандартами. Сравнительный анализ ключевых эпидемиологических показателей России и совокупных данных Всемирной организации здравоохранения представлен в таблице ниже.

Таблица 1.

«Сравнительная характеристика распространённости ЛУ-/МЛУ-/ШЛУ-туберкулёза

в России и мире (2020–2024 гг.)»

Показатель	Россия (РФ)	Мировые данные (ВОЗ)
Заболеваемость туберкулёзом (на 100 тыс./год)	31–34	128
Доля ЛУ-ТБ среди новых случаев, %	37	3,2
Доля МЛУ-ТБ среди новых случаев, %	21	4,1
Доля ШЛУ-ТБ (XDR-TB), %	8–10	1,0
Эффективность лечения ЛУ-ТБ, %	54	68
Целевой показатель ВОЗ по эффективности, %	75	75
Доля успешного лечения МЛУ-ТБ, %	54 (до 57 в лучших регионах)	60–68
Количество новых случаев ЛУ-ТБ в год	~19 000	~410 000
Доля ЛУ-ТБ среди ранее лечившихся, %	67	16

 

По приведённым данным, практически по всем параметрам лекарственно-устойчивый туберкулёз представляет для российской системы здравоохранения гораздо более выраженный вызов, чем для большинства других стран. Особое значение имеют высокая первичная и вторичная устойчивость, а также недостаточно высокая эффективность терапии, что свидетельствует о наличии фундаментальных клинических, организационных и социальных барьеров. Данный сравнительный анализ подчёркивает необходимость приоритизации инновационных подходов, более глубокой молекулярной стратификации пациентов и обновления национальных стратегий контроля ЛУ/МЛУ/ШЛУ-ТБ в ближайшие годы [6].

Ранняя диагностика лекарственно-устойчивого туберкулёза является одной из важнейших задач современной фтизиатрии, напрямую влияя на успех терапии и снижение заболеваемости. За последние годы в России начали активно внедрять молекулярно-генетические тесты нового поколения, которые на практике значительно расширяют возможности быстрой и точной идентификации штаммов, обладающих резистентностью к основным и резервным противотуберкулёзным препаратам. К основным достижениям относится применение метода полимеразной цепной реакции в реальном времени, а также платформы GeneXpert, позволяющей уже на первом этапе лабораторной диагностики установить наличие мутаций, ответственных за устойчивость микобактерий к рифампицину и изониазиду. Это даёт возможность врачу выбрать корректный режим химиотерапии с первых дней поступления пациента [7; 15].

Секвенирование нового поколения стало ещё одним существенным шагом вперёд, так как этот метод предоставляет информацию о полном спектре мутаций генома микобактерии и позволяет выявить редкие или комбинированные формы устойчивости, которые часто остаются незамеченными при использовании только стандартных подходов. Несмотря на неоспоримые преимущества современных молекулярно-генетических исследований, их внедрение сталкивается с рядом практических трудностей. Во многих регионах России лабораторное оборудование и квалифицированные кадры по-прежнему ограничены, а логистика доставки проб и обратной передачи результатов лечащему врачу нередко приводит к нежелательным задержкам. Не менее актуальной проблемой остаётся отсутствие единой системы маршрутизации пациента на всех этапах обследования, от первичного обращения до верификации диагноза и назначения персонализированной терапии. Первичное звено часто не обладает достаточной насторожённостью относительно атипичных форм заболевания и лекарственной устойчивости, что приводит к необоснованным задержкам в направлении пациента на расширенное тестирование. Внедрение экспресс-диагностики и молекулярной стратификации при тщательном авторском анализе действующих маршрутов в российских условиях показало, что там, где организованы современные лабораторные блоки и оптимизирован процесс передачи данных, удаётся существенно сократить время от взятия материала до назначения адекватной терапии [16; 22; 29].

В последние годы подходы к терапии лекарственно-устойчивого туберкулёза претерпели значительные изменения. На смену исключительно длительным и тяжело переносимым схемам пришли современные короткие режимы, основанные на последних клинических рекомендациях, а также на результатах российских и международных исследований. Классическая схема лечения мультирезистентного туберкулёза длится до 20–24 месяцев, включает не менее пяти противотуберкулёзных препаратов, к которым у возбудителя сохранена чувствительность, и, как правило, требует применения инъекционных форм лекарств на протяжении длительного времени. При этом переносимость таких схем часто оказывается неудовлетворительной, а приверженность пациентов — крайне низкой, что обуславливает высокие риски рецидива и формирования ещё более резистентных форм заболевания [23].

Современные российские и международные клинические рекомендации поддерживают внедрение коротких, полностью пероральных режимов продолжительностью 6–9 месяцев для пациентов с чувствительностью к препаратам фторхинолонового ряда и без резистентности к основным второй линии. Основу этих схем составляют такие инновационные препараты, как бедаквилин, линезолид, клофазимин и моксифлоксацин в индивидуально подобранных комбинациях. В ряде случаев используется комбинация с претоманидом или деламанидом, что позволяет существенно повысить эффективность и сократить длительность курса [4; 8; 10].

Метаанализ эффективности коротких схем при лечении больных с множественной лекарственной устойчивостью свидетельствует о достижении благоприятного исхода в 76–91 проценте случаев, что сопоставимо или превышает показатели длительных схем терапии. Кроме того, применение современных комбинаций обеспечивает лучшее качество жизни пациентов и позволяет минимизировать число тяжелых нежелательных явлений. Новым этапом в научной и клинической практике стало обсуждение молекул совершенно иного типа действия. К ним относится эвибактин — биотехнологический препарат, селективно блокирующий ДНК-гиразу микобактерии туберкулёза, а также новые производные нитроимидазолов, препараты на основе бактериофагов и другие молекулярные инструменты, находящиеся в стадии клинического изучения [11; 18; 30].

Особое внимание в последние годы уделяется персонализации режимов терапии на основании выявленного молекулярно-генетического профиля резистентности у каждого пациента.

Таблица 2.

«Сравнительная характеристика современных схем терапии МЛУ/ШЛУ/пре-ШЛУ-туберкулёза, их эффективности и переносимости»

 

Схема лечения	Средняя продолжительность курса	Основные препараты (по рекомендациям)	Благоприятный исход (%)	Частота тяжёлых побочных эффектов (%)
Классическая длительная	18–24 месяца	Левофлоксацин/моксифлоксацин, линезолид, циклосерин, клофазимин, аминогликозид, этамбутол, другие препараты в зависимости от профиля резистентности	52–64	40–60
Короткая 9-месячная	9–11 месяцев	Бедаквилин, линезолид, моксифлоксацин, клофазимин, циклосерин, иногда этамбутол, пиразинамид	76–89	13–27
Персонализированная короткая (BPaLM)	6 месяцев	Бедаквилин, претоманид, линезолид, моксифлоксацин, +/- деламанид	84–91	10–25
Экспериментальные/инновационные	от 2 месяцев (в исследовании)	Эвибактин, бактериофаги, современные производные нитроимидазолов и другие	90+ (по доклиническим данным)	Данных недостаточно

 

Реализация современных и экспериментальных режимов лечения требует регулярного обновления национальных стандартов, совершенствования лабораторной и клинической диагностики. Переход на короткие схемы и внедрение новых молекул позволяет не только повысить эффективность лечения, но и существенно уменьшить экономическую и социальную нагрузку на систему здравоохранения, повысить приверженность пациентов и, в перспективе, замедлить распространение устойчивых форм туберкулёза. В последние годы значительный прорыв в терапии туберкулёза связан с внедрением инновационных препаратов, обладающих принципиально новым механизмом действия и высокой селективностью в отношении микобактерий туберкулёза. Для пациентов с лекарственно-устойчивыми формами заболевания особую актуальность приобретают средства, которые способны подавлять жизненно важные мишени микобактерии, обходя ключевые барьеры классической резистентности. Ярким примером современной таргетной терапии, формирующим новый вектор развития противотуберкулёзных препаратов, является эвибактин — молекула бактериального происхождения, избирательно блокирующая ДНК-гиразу туберкулёзной палочки. Особенность этого соединения заключается в способности нарушать процессы репликации ДНК у микобактерий, устойчивых к существующим противотуберкулёзным средствам, при этом практически не воздействуя на другие виды бактерий и не вызывая типичные побочные эффекты, характерные для большинства сопряжённых схем лечения [3; 5; 9].

Экспериментальные испытания эвибактина и ряда других новых молекул (таких как современные производные нитроимидазолов, бактериофаги, селективные ингибиторы метаболических и сигнальных путей МБТ) продемонстрировали высокую эффективность против как одиночных, так и мультирезистентных изолятов Mycobacterium tuberculosis. Отдельные препараты разрабатываются с прицелом на совместимость с антиретровирусной терапией, что особо значимо для пациентов с коинфекцией ВИЧ/туберкулёз. Минимизация лекарственных взаимодействий и снижение токсической нагрузки открывают возможности для использования инновационных средств в клинически сложных когортах. Российские центры активно внедряют современные схемы с применением бедаквилина, деламанидa, линезолида, а также проводят пилотные проекты по испытанию новых молекулярных подходов и персонализированного мониторинга резистентности. Эффективность подобных режимов отмечается не только доклиническими моделями, но и в ходе клинических апробаций у пациентов с ранее неудовлетворительными результатами терапии [13; 18; 25].

Основная цель этих разработок — селективное разрушение жизненно важных клеточных структур микобактерий, обеспечение высокой проникаемости через бактериальную клеточную стенку, а также формирование так называемых “реверсивных” препаратов, способных преодолевать даже ослабленную иммунную реакцию у тяжёлых больных. Первые результаты доклинического и раннего клинического применений эвибактина и ряда аналогов позволяют надеяться на появление принципиально новых линий терапии в ближайшие годы. Это особенно важно в условиях роста доли сверх- и панрезистентных штаммов, где классические режимы утрачивают эффективность, а риск побочных явлений становится критически высоким [14; 26].

Эффективность терапии лекарственно-устойчивого туберкулёза во многом определяется наличием многочисленных барьеров, встречающихся как на уровне индивидуальных характеристик микроорганизма и организма пациента, так и на уровне организации системы здравоохранения. К числу основных клинических причин, препятствующих достижению успеха лечения, относятся поздняя диагностика лекарственно-устойчивых форм, неадекватная оценка профиля резистентности микобактерий, а также ошибки в выборе стартовой схемы терапии. Существенную роль в развитии терапевтических неудач играет низкая приверженность пациентов к длительным режимам лечения. Перерывы и преждевременное прекращение терапии способствуют не только формированию новых мутаций микобактерии, но и быстрому распространению супервирулентных штаммов в популяции. Часто назначаемые схемы не учитывают полного спектра мутаций, вследствие чего у пациентов сохраняется бактериовыделение и вероятность передачи устойчивых форм другим членам общества [19; 21; 28].

Фармакологические барьеры включают не только дефицит современных препаратов в ряде регионов, но и отсутствие мониторинга фармакокинетики и индивидуальных реакций на компоненты схемы. Проблема усугубляется низким качеством ряда противотуберкулёзных средств, что было отмечено на национальном и международном уровне, а также недостаточной эффективностью лекарств при наличии комбинированной резистентности. Большое значение имеют организационные аспекты. Недостаточная логистика между лабораторными и клиническими подразделениями, отсутствие стандартизированных маршрутов передачи информации, перегрузка врачей первичного звена, а также бюрократические задержки при смене схем терапии значительно снижают оперативность реагирования медицинской системы. Многие пациенты теряются на этапе между выявлением резистентности и началом адекватного лечения. Социальные факторы включают низкий уровень медицинской грамотности среди пациентов, отсутствие социальной поддержки и психологического сопровождения в группах риска, а также крайне высокую долю неблагоприятных условий жизни — бездомность, миграционная нестабильность, тюремный анамнез, коинфекции с ВИЧ, что препятствует регулярному посещению медицинских учреждений и завершению полного курса терапии [20; 24; 27].

Впервые в рамках настоящего анализа были систематизированы перекрёстные влияния индивидуальных и организационных барьеров, выявлены критические точки потерь и неудач. Генетика микобактерий, формирующая уникальные комбинации мутаций, определяет не только исход стандартных схем лечения, но и способствует появлению особо устойчивых к терапевтическому воздействию подтипов. Организационные сбои и отсутствие персонализированных траекторий ведения пациентов приводят к тому, что даже при наличии современных препаратов и методов диагностики медицинская система неспособна полностью контролировать процесс лечения на всех этапах.

Таблица 3.

«Перекрёстное влияние индивидуальных и организационных факторов на эффективность терапии лекарственно-устойчивого туберкулёза»

Группа факторов	Пример проявления	Последствия при неблагоприятном сочетании	Связь с неудачами
Генетика микобактерий	Наличие множественных мутаций	Формирование сложных профилей резистентности	Требует максимально индивидуализированной схемы
	Быстрое развитие мутаций	Снижение эффективности стандартных режимов	Часто встречается в РФ и сопряжено с рецидивами
	Горизонтальный перенос генов устойчивости	Быстрое появление вторичной резистентности	Вспышки среди групп риска и в стационарах
Клинические барьеры	Поздняя диагностика резистентности	Запоздалое изменение схемы, рост супервирулентности	Потеря времени при каждом ошибочном этапе
	Недооценка полирезистентности	Назначение неэффективных комбинаций	Повторные госпитализации, затяжное течение
Организационные барьеры	Перерывы в лечении, отрыв от наблюдения	Прерывание схемы — усиление селекции резистентных форм	Прямая дорога к генерализации устойчивости
	Ограниченный доступ к современным препаратам	Продолжение малоэффективной терапии	Увеличение летальности и затраты системы ЗО
	Несвоевременный пересмотр схемы по ТЧ	Неконтролируемое прогрессирование туберкулёза	Вспышки хронических, рецидивных форм
Социальные условия	ВИЧ-инфекция, пенитенциарные учреждения, миграция	Высокий риск распространения и хронизации процесса	Требуется особый маршрут и дополнительный контроль
	Низкая медицинская грамотность пациента	Несоблюдение приёма, стихийное изменение схемы	Нарушения маршрутизации и отсутствие поддержки

 

Заключение

Современная проблема лекарственно-устойчивого туберкулёза представляет собой сложный комплекс, который невозможно эффективно решить в рамках лишь одной дисциплины или отдельного организационного звена. Результаты проведённого анализа убедительно демонстрируют: для достижения значимого прогресса необходимы сквозные инновации на уровне молекулярной диагностики, современной эпидемиологии, клинической персонализации терапии, совершенствования организационных моделей маршрутизации и формирования устойчивой системы поддержки пациентов.

Впервые проведена систематизация и перекрёстный анализ не только индивидуальных — генетических и фенотипических — особенностей возбудителя, но и организационных факторов, начиная от этапов лабораторной диагностики до социальной поддержки и контроля приверженности. Было показано, что даже самые передовые молекулярные и фармакологические решения теряют свою эффективность в условиях фрагментарной маршрутизации, поздней диагностики или социальной уязвимости пациента.

Опыт России, накопленный в последние годы, доказывает: только интеграция точной молекулярной диагностики, регулярное обновление схем терапии на основании новых мировых и национальных клинических рекомендаций, внедрение инновационных препаратов и коротких режимов, а также развитие мультидисциплинарных команд и специализированной социальной работы дают реальные шансы достичь существенного улучшения исходов лечения во всех регионах страны. Перспективное направление развития — это тесное слияние фундаментальных биологических исследований и глубокой клинической аналитики, что позволит не только минимизировать появление новых супервирулентных и панрезистентных штаммов, но и реально сократить бремя туберкулёза как социально значимой болезни в XXI веке.