ДИСФОНИЯ В ОБЩЕВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ

Распространенность дисфонии в популяции, по данным различных исследований, достигает 30%, а среди отдельных профессиональных групп (педагоги, диспетчеры) — и того выше [1]. Несмотря на это, многие пациенты длительное время не обращаются за медицинской помощью, считая охриплость досадной, но не серьезной проблемой. Врач общей практики (ВОП) часто становится первым, а иногда и единственным специалистом, к которому попадает пациент с дисфонией.

Ключевая задача ВОП — провести дифференциальную диагностику между банальными и потенциально опасными причинами дисфонии. 

Своевременные и грамотные действия врача первичного звена могут не только вернуть пациенту качество жизни, но и спасти ее при раннем выявлении онкопатологии. Согласно данным глобальной статистики (GLOBOCAN), в 2022 году в мире было диагностировано около 210 000 новых случаев этого заболевания [3]. В России, по сведениям МНИОИ им. П.А. Герцена, ежегодно выявляется свыше 7000 новых случаев рака гортани, причем у 20-25% пациентов болезнь диагностируется уже на III-IV стадии [4].

Эта печальная статистика поздней диагностики напрямую связана с прогнозом. При выявлении рака гортани на I-II стадии 5-летняя выживаемость достигает 80-90%. Однако при диагностике на III-IV стадиях этот показатель резко падает до 30-60% [5]. 

Понимание этиологии дисфонии является надежным фундаментом для диагностики различного рода дисфоний. Так, выделяют группу воспалительных и инфекционных причин, среди которых наиболее часто обнаруживается острый ларингит. Он характеризуется внезапным началом на фоне ОРВИ, отеком и гиперемией голосовых складок. Хронический ларингит развивается при длительном воздействии раздражающих факторов. Слизистая оболочка утолщается, возникает гиперплазия эпителия. Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) - отдельная и крайне важная форма хронического ларингита. Агрессивный желудочный секрет, достигая гортани, вызывает химический ожог задних отделов голосовых складок и межчерпаловидной области. Важно, что ЛФР часто протекает без типичных симптомов ГЭРБ (изжоги), проявляясь лишь комом в горле, постоянным покашливанием и дисфонией, усиливающейся по утрам [2]. Функциональные дисфонии возникают при нарушении функции голосового аппарата без структурных изменений. У определенных лиц в состоянии стресса и переутомления может присоединиться «слабость» голоса неврогенного характера, так называемая фонастения. При этом голос быстро садится и появляется дрожание. Напряженная, сдавленная фонация из-за чрезмерного напряжения мышц шеи и гортани является проявлением гиперфункциональной дисфонии. В таких случаях голос звучит напряженно и монотонно [3].

Неврологическими причинами могут быть периферические парезы и параличи гортани: чаще всего односторонние, возникают после операций на щитовидной железе, органах средостения, вследствие неврита блуждающего нерва. Голос осипший, слабый, с придыханием. Не следует забывать и о центральных причинах дисфоний (параличи при инсультах, опухолях головного мозга) [3].

К числу прочих причинных факторов, способных вызывать дисфонию, относятся травматические повреждения гортани, как экзогенные, так и ятрогенные (например, после интубации) [3].

Вопросы диагностики конкретных нозологических форм, проявляющихся дисфониями, в целом нередко возникают в общеврачебной практике. Терапевту или ВОП в достаточно сжатые сроки предстоит определиться с причинами данной патологии, при этом опираясь на довольно небольшой арсенал диагностических средств. В этой связи особую ценность приобретает тщательный сбор анамнеза. При опросе первостепенное значение уделяется детальному изучению характеристик и динамики дисфонии: острая дисфония, продолжительностью менее двух-трех недель, как правило, свидетельствует об остром ларингите или вокальном перенапряжении; хроническая дисфония, персистирующая более трех-четырех недель, требует проведения комплексного дифференциально-диагностического поиска; прогрессирующая динамика изменения голоса является высокоподозрительным признаком, настоятельно требующим исключения злокачественного новообразования, в то время как интермиттирующая дисфония типична для ларингофарингеального рефлюкса (ЛФР) или функциональных расстройств голосового аппарата [4].

В рамках сбора анамнеза также тщательно выясняется профессиональная деятельность пациента и уровень голосовых нагрузок для идентификации лиц из групп риска. Особое внимание уделяется подробному расспросу о вредных привычках. Не менее важен поиск сопутствующих симптомов, являющихся «красными флагами». К ним относятся дисфагия (нарушение глотания) или одинофагия (боль при глотании), одышка [2].

Физикальное обследование включает тщательную оценку голоса, при которой пациента просят произнести речь и пропеть звук, анализируя высоту, громкость, наличие осиплости, придыхания, дрожания и прерывистости. Проводится пальпация шеи с целью исследования щитовидной железы, региональных лимфатических узлов (подчелюстных, передних и задних шейных), а также оценка конфигурации и подвижности гортани [2].

Лечение на уровне врача общей практики носит симптоматический и эмпирический характер. При остром ларингите рекомендуется голосовой покой (с акцентом на исключение шепотной речи), обильное теплое питье, увлажнение воздуха, а также полное исключение курения и употребления алкоголя; могут быть назначены местные противовоспалительные средства, например, ингаляции с физиологическим раствором, помнить о том, что при вирусной этиологии антибиотики не показаны. В случаях подозрения на ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР), до консультации гастроэнтеролога, целесообразна модификация образа жизни, включающая диету с исключением острого, кислого и кофеина, приподнятое положение головного конца кровати, а также прием пищи не менее чем за три-четыре часа до сна [1].

После первичного осмотра оториноларингологом проводится эндоскопическая ларингоскопия (с использованием гибкого или жесткого эндоскопа), которая признана «золотым стандартом» в диагностике дисфоний различной этиологии. При выявлении подозрительных образований или для уточнения диагноза выполняется биопсия с последующей гистологической верификацией.

Дальнейшая маршрутизация пациента предполагает междисциплинарное взаимодействие и включает консультации профильных специалистов: фониатр, являясь ключевой фигурой в лечении функциональных дисфоний, узелков голосовых складок, а также в реабилитации после оперативных вмешательств и при парезах, проводит специализированные занятия по постановке голоса и коррекции фонационного дыхания; гастроэнтеролог назначает адекватную терапию ларингофарингеального рефлюкса (ЛФР), включая длительные курсы ингибиторов протонной помпы; невролог или нейрохирург осуществляют диагностику и лечение неврологических заболеваний, манифестирующих дисфонией; онколог занимается ведением пациентов со злокачественными новообразованиями гортани; эндокринолог корректирует гипотиреоз и иные эндокринные нарушения, способные влиять на голосовую функцию  [1].

Заключение

Таким образом, дисфонию можно назвать «симптомом-хамелеоном», который требует от врача общей практики высокого уровня клинической настороженности и структурированного подхода. Отсутствие четкого алгоритма действий ведет к гиподиагностике серьезных заболеваний, прежде всего рака гортани. Врач первичного звена не призван установить окончательный диагноз во всех случаях хронической дисфонии. Его первостепенной задачей выступает проведение качественного отбора с позиции рисков, дифференциация нетяжелых, благоприятных в плане прогноза ситуаций от потенциально опасных, оказание первой врачебной помощи и своевременное направление пациента к узкому специалисту. Компетентные действия ВОП на этом этапе являются краеугольным камнем в построении эффективной системы оказания помощи пациентам с патологией голоса и вносят непосредственный вклад в сохранение их здоровья и жизни.