ХИРУРГИЧЕСКАЯ АБЛЯЦИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СЕРДЕЧНЫХ АРИТМИЙ: ОТ ИСТОРИЧЕСКИХ МЕТОДОВ К СОВРЕМЕННЫМ ТЕНДЕНЦИЯМ

ВВЕДЕНИЕ

Развитие хирургии мерцательной аритмии (МА) отражает научный процесс от лаборатории до клиники, с тщательными исследованиями на животных моделях, которые затем медленно применялись к пациентам человека. Мы рассматриваем эту историю, в частности обсуждая прошлые процедуры, использовавшиеся для лечения МА, а затем переходим к современным методам. Далее мы предоставляем обзор хирургического лечения более редких аритмий, включая неуместную синусовую тахикардию (НСТ) и синдром Вольффа–Паркинсона–Уайта (СВПУ). Этот обзор сосредоточен на хирургическом лечении аритмий, а не на катетерной абляции.

МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ: ПРОШЛЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЛЕЧЕНИЯ И ИХ РАЗВИТИЕ

Хирургия мерцательной аритмии достигла своего первого крупного этапа в 1980 году с разработкой процедуры изоляции левого предсердия. Эта процедура ограничивала МА левым предсердием, в то время как остальная часть сердца оставалась в синусовом ритме. Процедура включает в себя левые предсердные разрезы, которые продолжаются в одном направлении через пучок Бахмана к аннулю митрального клапана, а в другом направлении до уровня коронарного синуса и затем эндокардиально к аннулю митрального клапана в этом месте. Эта процедура электрически отделяет большую часть тела левого предсердия от остального сердца, поскольку ткань клапана не проводит МА. К сожалению, поскольку левое предсердие оставалось в МА, сохранялся риск системной тромбоэмболии. Тем не менее, поскольку остальная часть сердца продолжала работать в синусовом ритме, сердечный выброс возвращался к норме, при условии, что не было значительной диастолической дисфункции. Это связано с тем, что правое предсердие и правый желудочек имели атриовентрикулярную (АВ) синхронию, что приводило к нормальному сердечному выбросу с правой стороны. В этих условиях сердечный выброс с левой стороны также был нормальным, несмотря на отсутствие сократимости левого предсердия, поскольку было показано, что левое сердце адаптируется к нормальному притоку с правой стороны и производит нормальный выброс с левой стороны.

В 1985 году был сделан второй значительный шаг вперед с введением Гираудоном процедуры коридора. Процедура коридора создает электрический коридор, достигающий от синусового узла (СУ) до АВ-узла, позволяя нормальной проводимости синусового ритма от предсердий к желудочкам. Процедура коридора достигает этого, изолируя полосу предсердия, простирающуюся между СУ и АВ-узлом. Несмотря на это, у пациента нет АВ... Синхрония восстанавливается, так как большинство левых и правых предсердий не связаны с этим коридором, и, следовательно, гемодинамические аномалии при фибрилляции предсердий (ФП) сохраняются. Кроме того, риск тромбоэмболий остается, так как ФП продолжается в обоих предсердиях. Основное преимущество коридорной процедуры заключается в том, что нормальный сердечный ритм восстанавливается без необходимости установки постоянного кардиостимулятора, как это происходит при абляции AV-узла.

Таким образом, цель хирургии ФП трехкратна: восстановить AV-синхронию и нормальный сердечный выброс; устранить риск тромбоэмболий, связанный с ФП; и уменьшить симптомы, возникающие из-за быстрого желудочкового ответа при ФП.

Для достижения этой цели необходимо восстановить синусовый ритм, что и стало стимулом для разработки хирургической абляции при ФП. В 1980-х годах, используя модели собак, была проведена серия разрезов в предсердиях, чтобы попытаться предотвратить фибрилляцию предсердий. Затем, в 1986 году, первому пациенту была проведена процедура пересечения предсердий. Эта процедура включала окружные разрезы в обоих предсердиях, соединенные транссептальным разрезом. Хотя эта процедура привела к восстановлению синусового ритма на 5 месяцев, в конечном итоге она потерпела неудачу. Однако сопутствующие исследования картирования как на модели собак, так и у людей с ФП помогли установить, что макрореэнтри играет большую роль в ФП. Эти исследования в конечном итоге привели к разработке самой эффективной терапии для ФП — процедуры Кокса.

Первая процедура «лабиринт» у человека была выполнена 25 сентября 1987 года. Две итерации лабиринта-I быстро привели к лабиринту-III, который имел ту же эффективность, но с меньшим риском установки кардиостимулятора, лучшей функцией синусного узла и изменчивостью сердечного ритма в ответ на физическую нагрузку. Современные версии процедуры «лабиринт» — это лабиринт-III и лабиринт-IV, последний из которых использует радиочастотные зажимы и криоабляцию для помощи в полной абляции. Существует несколько поражений левого предсердия: изоляция левых легочных вен, изоляция правых легочных вен (или «коробочное» поражение для окружения всех четырех легочных вен), поражение верхней левой вены к ушку левого предсердия, закрытие или управление ушком левого предсердия, эпикардиальное поражение коронарного синуса и эндокардиальная линия митрального истмуса. Существует три компонента поражений правого предсердия: поражение от верхней полой вены к нижней полой вене, поражения правого предсердия к трёхстворчатому кольцу в двух местах и поражение правого предсердия. Несмотря на то, что эти процедуры выполняются отдельно, важно помнить, что левое и правое предсердия представляют собой единый электрически связанный мышечный орган, и поэтому полная процедура «лабиринт» всегда включает поражения как в левом, так и в правом предсердиях.

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ: НАСТОЯЩЕЕ И БУДУЩЕЕ

Текущий статус фибрилляции предсердий (ФП) включает несколько уровней терапии, с постепенным увеличением эффективности. Наивысший уровень эффективности достигается при использовании процедуры «лабиринт». Она выполняется с использованием аппарата искусственного кровообращения (с насосом) и может проводиться как через стернотомию, так и минимально инвазивно с помощью небольшой правосторонней торакотомии. В большой серии из 133 пациентов, перенесших «лабиринт» с правой мини-торакотомией, был зафиксирован 79% уровень синусового ритма без антиаритмических препаратов (по данным рекомендаций Общества по ритму сердца) после этой единственной операции и всего одно инсульт за 718 пациенто-лет наблюдения. Более того, 78% пациентов в этой серии страдали от длительной персистирующей ФП.

На среднем уровне эффективности находится тотальная торакоскопическая абляция (ТТА), или, как ее стали называть, «лабиринт ТТА». Это минимально инвазивная абляция левого предсердия без использования насоса. Она включает изоляцию обеих легочных вен с помощью биполярного радиочастотного зажима и монополярную радиочастотную абляцию крыши и дна левого предсердия. Некоторые хирурги начинают создание поражения коронарного синуса, аблатируя от дна поражения к коронарному синусу, но это не пересекает коронарный синус и не аблатирует его, так как это невозможно в ходе операции на бьющем сердце. Изоляция левой легочной вены затем соединяется с основанием придатка, который зажимается. Этот зажим, как показано, электрически изолирует придаток. «Лабиринт ТТА» исключает все поражения правосторонней процедуры «лабиринт» и не предоставляет полного набора поражений левой стороны, так как линию митрального истмуса и линию коронарного синуса невозможно выполнить. Поэтому пациенты с «лабиринтом ТТА» традиционно направляются на последующую эндокардиальную абляцию.

Результаты из одного активно работающего центра, где 445 пациентов завершили гибридный подход, показали, что освобождение от ФП без использования антиаритмических препаратов составило 81%, 76% и 58,5% на 1, 2 и 3 годы соответственно; 7,5% пациентов потребовали исследования электрофизиологии по поводу предсердных тахикардий. Поэтому, согласно рекомендациям Общества по ритму сердца, процент успеха 66% на 3 году, указанный в статье, был завышен.

На нижнем уровне эффективности находится конвергентная операция, которая включает монополярную абляцию задней стенки левого предсердия при бьющем сердце, за которой следует исследование электрофизиологии и абляция.Рандомизированное исследование CONVERGE было опубликовано в 2021 году и рандомизировало 153 пациента с персистирующей или длительнойперсистирующей ФП в соотношении 2:1 Гибридная конвергентная процедура или только катетерная абляция [1].

Пациенты в группе конвергентной процедуры сначала подвергались хирургической абляции, а затем — стандартной эндокардиальной абляции для завершения изоляции легочных вен (что невозможно во время хирургического этапа) и для устранения пробелов, выявленных при электроанатомическом картировании. Кроме того, выполнялась абляция каво-трикуспидального перешейка. В группе, где применялась только катетерная абляция, изолировались легочные вены, создавалась линия по крыше левого предсердия, и также выполнялась абляция каво-трикуспидального перешейка.

Эффективность определялась как отсутствие предсердных тахиаритмий без назначения новых или увеличения дозы антиаритмических препаратов I или III класса. Исследование показало, что первичная конечная точка (успех) была достигнута у 67,7% пациентов, перенесших конвергентную процедуру, по сравнению с 50% пациентов, у которых была только катетерная абляция.¹ Следует отметить, что эти данные не соответствуют определениям успеха абляции по руководствам Общества специалистов по ритму сердца (HeartRhythmSociety), и поэтому истинный успех конвергентной процедуры был значительно ниже — около 50%, поскольку для достижения первичной конечной точки по эффективности пациенту могла быть возобновлена прежняя доза антиаритмического препарата, что по руководствам Общества специалистов по ритму сердца не позволяет считать результат успешным.

Первоначальный мета-анализ пришел к выводу, что конвергентная процедура небезопасна: в шести испытаниях, включая четыре из США, был показан совокупный уровень смертности 1,7%, причем 75% этих случаев были вызваны атрио-пищеводной фистулой [2]. Эти серии включали пациентов, пролеченных в период с 2009 по 2014 год. Более свежие данные испытания CONVERGE не показали ни смертности, ни случаев атрио-пищеводной фистулы у 149 пациентов.

Преимущество конвергентной процедуры по сравнению с процедурой TT-maze (сквозной лабиринт) заключается в том, что первая не требует однолегочной вентиляции, ее проще выполнять, и она требует меньшей квалификации оператора. Кроме того, в современной практике, при мониторинге температуры пищевода и повышенной осведомленности, эта процедура, по-видимому, связана со снижением риска повреждения пищевода. Основным недостатком является отсутствие данных отдаленного наблюдения (3-5 лет), и возможно, что TT-maze лишь незначительно эффективнее, чем только катетерная абляция.

Будущие направления в хирургии ФП включают более широкое применение абляции во время сопутствующих операций на сердце и разработку новых устройств для абляции, используемых в хирургии. Еще одним важным будущим направлением является увеличение использования абляции ФП во время кардиохирургических операций. Общество торакальных хирургов (TheSocietyofThoracicSurgeons) выпустило в 2017 году экспертные согласительные рекомендации по хирургической абляции при ФП.

В них дана рекомендация I класса, уровня A, для проведения хирургической абляции во время моменте сопутствующих операций на митральном клапане, а также рекомендация I класса, уровня B, для проведения хирургической абляции во время сопутствующего аортокоронарного шунтирования, протезирования аортального клапана или комбинированного аортокоронарного шунтирования и протезирования аортального клапана [11].

Уже на момент публикации этих рекомендаций наблюдался рост объемов хирургической абляции — увеличение на 50% за исследуемый период с 2011 по 2014 год [12]. Впоследствии появляется все больше данных, свидетельствующих о том, что хирургическая абляция при ФП может улучшать долгосрочную выживаемость. Ретроспективный анализ 2019 года, охвативший 20 407 последовательных операций аортокоронарного шунтирования или на клапанах, показал, что 23,1% пациентов получили абляцию. Было отмечено существенное улучшение 5-летней выживаемости у пациентов, перенесших хирургическую абляцию, без различий в периоперационных исходах [13].

В то же время появляется все больше публикаций о возрастающей частоте выполнения абляций кардиохирургами. Одна из серий исследований изучила пациентов в период с 2014 по 2020 год, перенесших аортокоронарное шунтирование, протезирование аортального клапана, комбинированное аортокоронарное шунтирование и протезирование аортального клапана, изолированные операции на митральном клапане и операции на митральном клапане в сочетании с коронарной хирургией [14]. В целом, частота хирургической абляции увеличилась с 7,5% в первом квартале 2014 года до 40,9% в первом квартале 2020 года. У пациентов, переносящих операции на митральном клапане и комбинированные митрально-коронарные операции, частота хирургической абляции теперь составляет 66,7% и 50,0% соответственно.

Что еще более обнадеживает, молодые хирурги теперь чаще выполняют абляцию по сравнению с хирургами старшего возраста. Отношение шансов на выполнение хирургической абляции снижалось на 0,71 с каждыми 10 годами, прошедшими после окончания медицинского вуза. Это демонстрирует растущую распространенность хирургической абляции ФП во время операций на сердце.

Что касается новых устройств, недавно было выпущено биполярное радиочастотное устройство под названием зажим EnCompass (AtriCure, Мейсон, Огайо, США), которое может захватывать как обе легочные вены, так и заднюю стенку левого предсердия, позволяя хирургам создавать набор изоляционных линий в форме "коробки" за одно наложение зажима во время сопутствующей операции на открытом сердце [15]. Долгосрочные клинические результаты еще предстоит продемонстрировать, но такие устройства могут и далее способствовать внедрению абляции кардиохирургами, хотя на данный момент их можно применять только при использовании искусственного кровообращения.

Наконец, при принятии решения о хирургическом лечении пациентов с ФП полезно иметь схему оценки пациентов. Хирурги, как правило, сталкиваются с пациентами, имеющими симптомную ФП, у которых неэффективна терапия антиаритмическими препаратами, и которые перенесли как минимум

…одну процедуру катетерной абляции. Гибридные процедуры, такие как конвергентная процедура и TT-maze, можно рассматривать для пациентов с размером левого предсердия менее 5,5 см, у которых имеется пароксизмальная ФП или короткая по продолжительности персистирующая ФП [16]. Когда у пациентов размер левого предсердия превышает 5,5 см и наблюдается длительная персистирующая ФП, оптимальным методом лечения является полная процедура Cox-maze [16]. Малоинвазивная процедура предлагает ряд преимуществ, включая опубликованные показатели смертности ниже, чем при гибридной абляции, и самые высокие показатели эффективности среди методов лечения ФП [4].

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ УШЕКА ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ

Последним важным направлением, вероятно, станет тенденция к более частому устранению ушка левого предсердия во время операций на сердце.

В опубликованном в 2021 году исследовании LAOOS III 4770 пациентов с ФП и баллом CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 были рандомизированы на группы с окклюзией ушка левого предсердия во время кардиохирургической операции и без нее.

· Инсульт или системная эмболия произошли у 4,8% пациентов в группе окклюзии и у 7,0% в группе без окклюзии.

· Не было отмечено серьезных осложнений, связанных с устранением ушка [18].

Примечательно, что польза от окклюзии ушка наблюдалась как у пациентов, получавших хроническую антикоагулянтную терапию, так и у тех, кто ее не получал [19].

Кроме того, учитывая ограничения пероральной антикоагуляции, устранение ушка во время операции может обеспечить более надежное решение для снижения риска инсульта при ФП. В частности:

· Только 75% пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты, принимают более 80% назначенных доз.

· 25% прерывают прием из-за инвазивных процедур.

· 30–50% прекращают прием в течение 3 лет.

На основании данных исследования LAOOS III стало очевидно, что всем пациентам с ФП и повышенным баллом CHA₂DS₂-VASc следует выполнять окклюзию ушка предсердия во время кардиохирургической операции [19].

Тенденция к более активному устранению ушка левого предсердия вскоре может распространиться и на пациентов без ФП, переносящих операции на сердце. В исследовании ATLAS 562 пациента безпредоперационной ФП были рандомизированы в соотношении 2:1 на группы с исключением ушка левого предсердия и без него [20].

В группе с исключением ушка частота тромбоэмболических событий составила 3,4% против 5,6% в группе без исключения.

Это открывает перспективу того, что в будущем устранение ушка может выполняться и пациентам без ФП во время кардиохирургических операций [1, 21].

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АБЛЯЦИЯ ПРИ СИНДРОМЕ ВОЛЬФА–ПАРКИНСОНА–УАЙТА

Синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта (WPW) был описан в 1930 году, а Сили и его коллеги из Университета Дьюка (Дарем, Северная Каролина, США) первыми успешно пересекли дополнительный проводящий путь 2 мая 1968 года [17]. Возможно, самая большая серия пациентов с WPW, перенесших хирургическую абляцию, была опубликована в 1985 году доктором Джеймсом Коксом, изобретателем процедуры "лабиринт" [18]. Основным показанием к операции была рефрактерность к медикаментозной терапии или непереносимость препаратов (60%). Наиболее частой локализацией дополнительных путей была свободная стенка левого предсердия (58%), и из 149 дополнительных путей 148 были успешно пересечены.

Классическим подходом для пересечения дополнительного пути является эндокардиальный [18, 19]. Однако также описаны эпикардиальные подходы, дополненные криоабляцией.¹⁹ Фактически, Сили из Университета Дьюка использовал эпикардиальный доступ для первого описанного случая хирургического лечения WPW. Хотя данных слишком мало для выявления четкой тенденции, некоторые авторы предположили, что эндокардиальный подход более подходит для путей по свободной стенке слева, в то время как эпикардиальный подход может быть более подходящим для задних септальных путей [19].

Катетерная абляция дополнительных путей в атриовентрикулярном соединении была впервые применена Шейнманом в 1981 году, а последующее внедрение радиочастотной энергии сделало катетерную абляцию стандартом лечения при WPW [17].

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АБЛЯЦИЯ ПРИ НЕАДЕКВАТНОЙ СИНУСОВОЙ ТАХИКАРДИИ

Неадекватная синусовая тахикардия характеризуется высокой частотой сердечных сокращений в покое и аномально выраженным учащением ритма в ответ на физическую нагрузку или стресс. Стандартом лечения этого расстройства является медикаментозная терапия. Бета-блокаторы являются основным методом лечения, но часто оказываются неэффективными и могут плохо переноситься [20].

В последнее время для лечения НСТ изучался ингибитор f-каналов ивабрадин, который, по-видимому, более эффективен, чем метопролол [21]. Некоторым пациентам может потребоваться хирургическая абляция, которую можно выполнить через стернотомию или правую торакотомию. Одна из крупнейших серий в литературе описывает 18 пациентов, перенесших хирургическую абляцию с 1987 по 2018 год [22]. Десять пациентов оперированы через стернотомию, а восемь — через правую торакотомию.

Ключевым моментом является изоляция синоатриального узла с помощью либо хирургического рассечения, либо криоабляции, либо биполярной радиочастотной абляции. В этой серии синусовая тахикардия была устранена у всех пациентов, а долгосрочные данные были доступны для 17 из 18 пациентов

…со средним периодом наблюдения 11,4 года. На момент последнего наблюдения у всех пациентов сохранялось 100% отсутствие рецидивов симптоматической НСТ. Следовательно, хотя хирургическое лечение НСТ и считается терапией последней линии, оно остается высокоэффективным и приносящим результат у пациентов, рефрактерных к медикаментозной терапии.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АБЛЯЦИЯ ПРИ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ

Как и в случае с синдромом WPW, хирургическое лечение желудочковой тахикардии (ЖТ) в значительной степени было вытеснено катетерной абляцией. Это в еще большей степени относится к ишемической и рубцово-зависимой ЖТ. Однако для некоторых пациентов с рубцово-зависимой ЖТ неишемической этиологии успех радиочастотной абляции более вариабелен [23].

У многих неишемических пациентов рубцовая ткань локализуется периклапанно и эпикардиально. У таких пациентов даже можно обнаружить локализованный эпикардиальный рубец с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) [24]. Гибридная абляция может быть выполнена с доступом в перикардиальное пространство через подмечевидный доступ или левую торакотомию. Обычно подмечевидный доступ получают чрескожно, как было впервые описано в 1996 году, но он может оказаться неудачным у 28% пациентов. Это требует хирургического доступа к перикардиальному пространству из-за невозможности чрескожного доступа или близости очага ЖТ к коронарной артерии или диафрагмальному нерву [24]. Таким образом, основная роль хирургов в современной абляции ЖТ заключается в обеспечении возможности эпикардиальной абляции.

Наконец, известно, что пролапс митрального клапана ассоциирован с внезапной сердечной смертью от ЖТ — состояние, известное как аритмогенный пролапс митрального клапана [25-29]. Известно, что миокардиальный фиброз возникает у трети пациентов с пролапсом митрального клапана.

Исследование 2020 года с использованием визуализации обследовало 20 пациентов с пролапсом митрального клапана и желудочковой экстрасистолией с помощью одновременной ПЭТ сердца с 18F-ФДГ и МРТ с поздним контрастированием гадолинием:

· У 85% пациентов были обнаружены ПЭТ-позитивные очаги.

· У 70% пациентов ПЭТ-позитивные очаги также проявлялись поздним контрастированием гадолинием.

Это исследование показало связь между дегенеративным пролапсом митрального клапана и повреждением/воспалением миокарда [26].

В частности, для пациентов с пролапсом митрального клапана характерны желудочковые экстрасистолы из папиллярных мышц, которые могут запускать желудочковые тахиаритмии. Описана абляция папиллярных мышц с помощью криоабляции во время пластики митрального клапана, при этом локализация источника экстрасистол в папиллярной мышце определялась на основании 12-канальной электрокардиограммы [27]. В трех У пациентов с высокой частотой ЖЭ (желудочковых экстрасистол) нагрузка по ЖЭ была снижена на 97.9% с помощью интраоперационнойкриоабляции. Это может расширить роль хирургической абляции при пластике митрального клапана, включив в нее абляцию папиллярных мышц у тщательно отобранных пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хирургическая абляция аритмий имеет богатую историю. В то время как хирургическое лечение таких состояний, как синдром WPW, в значительной степени уступило место другим методам, хирургическая абляция при фибрилляции предсердий продолжает набирать обороты и будет и впредь оказывать влияние на лечение этой всё более распространённой аритмии.