ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Болезнь Крона — это хроническое гранулематозное воспалительное заболевание кишечника, которое может поражать весь желудочно-кишечный тракт и внекишечные органы. Как правило, у пациентов наблюдается трансмуральное, пенетрирующее поражение терминального отдела подвздошной кишки или толстой кишки. Болезнь Крона наиболее распространена в западных странах, пик заболеваемости приходится на подростковый и молодой взрослый возраст [3].

 

Поскольку болезнь Крона характеризуется прерывистым и рецидивирующим течением, а также значительным влиянием на качество жизни пациентов, было изучено множество различных методов лечения. Обычно в качестве первой линии лечения назначается медикаментозная терапия, а хирургическое вмешательство рассматривается как крайняя мера, когда медикаментозная терапия неэффективна. За последние десятилетия стало очевидно, что при определенных вариантах заболевания и у пациентов с тяжелой формой болезни можно проводить операции на более ранних стадиях, особенно сейчас, когда хирургические вмешательства становятся всё менее инвазивными. Конечно, следует избегать обширных резекций тонкой кишки, приводящих к синдрому короткой кишки и функциональным нарушениям. В настоящее время около 3 из 4 пациентов с болезнью Крона в течение жизни подвергаются хирургическому вмешательству. Особенно высок риск хирургического вмешательства у пациентов с заболеваниями тонкой кишки, перианальными свищами или у тех, кому диагноз был поставлен в возрасте от 45 до 59 лет. На сегодняшний день известно множество хирургических методов лечения различных форм болезни Крона и её проявлений [14].

 

Согласно Монреальской классификации БК определяется по трем ключевым категориям: локализации воспалительного процесса, характеру течения и возрасту начала заболевания. По локализации выделяют терминальный илеит (L1), колит (L2), илеоколит (L3), изолированное поражение верхних отделов ЖКТ без вовлечения ротовой полости (L4). По характеру течения выделяют нестриктурирющую, непентрирующую (В1), стриктурирующую (В2), пенетрирующую (В3) формы [3]. При определении подходящей стратегии лечения важно учитывать как локализацию, так и течение заболевания.

 

Поиск осуществлялся в научных базах eLibrary, GooglScolar, EmbasE по ключевым словам: «болезнь Крона», «хирургическое лечение болезни Крона». Временной интервал поиска — 2013–2025 г. Были проанализированы соответствующие статьи на предмет современных стратегий лечения. В зависимости от локализации заболевания обсуждаются различные современные стратегии хирургического лечения и их особенности.

 

Хирургический подход при ВЗК, как правило, должен быть минимально инвазивным, поскольку доказано, что он связан с более ранним выздоровлением, меньшим количеством осложнений, меньшим количеством спаек и послеоперационных грыж, а также с сохранением фертильности. В некоторых случаях срединная лапаротомия необходима пациентам даже после предшествующей открытой операции, если обширные спайки препятствуют лапароскопическому доступу. Резекция должна быть щадящей для кишечника. Когда это возможно, следует удалять только макроскопически пораженные ткани и не допускать "радикализма" [13].

 

Болезнь Крона верхних отделов желудочно-кишечного тракта поражает пищевод, желудок, двенадцатиперстную и тощую кишки и может сопровождаться, например, стриктурами, эрозиями или язвами, свищами и образованием перетяжек по типу «бамбука» в желудке. При таких поражениях хирургическое вмешательство показано редко, так как обычно для устранения стриктур достаточно эндоскопического расширения, но иногда проводится сегментарная резекция.

 

В настоящее время не существует единого мнения о лечении болезни Крона верхних отделов желудочно-кишечного тракта [5, 11, 1]. Хирургическое вмешательство следует рассматривать как вариант лечения для пациентов, не реагирующих на медикаментозную терапию, поскольку при стойких стриктурах верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в основном расположенных в двенадцатиперстной кишке, могут возникать дисплазия и рак. Пациентам, не реагирующим на медикаментозное лечение первой линии, или пациентам с осложнениями (стриктурой, свищом и абсцессом) обычно назначают хирургическое вмешательство [6]. Также показаниями к операции являются массивное или непрекращающееся кровотечение, а также обструкция пилорического отдела желудка или двенадцатиперстной кишки.

 

При илеоколите воспалительные стриктуры при болезни Крона можно лечить с помощью медикаментозной терапии и хирургического вмешательства. Поскольку первичный диагноз и лечение назначают врачи-гастроэнтерологи, изначально используется медикаментозная терапия, а хирургическое вмешательство проводится у пациентов, которые не реагируют должным образом на консервативное лечение.

 

Если стриктура при болезни Крона преимущественно фиброзная и практически не накапливает контраст при магнитно-резонансной томографии (МРТ), вероятность того, что медикаментозная терапия принесет пациенту пользу, невелика. Если у пациента наблюдаются симптомы обтурационной кишечной непроходимости, это явное показание к хирургическому вмешательству.  Хирургическое лечение (преимущественно фиброзных) стриктур обычно включает стриктуропластику или сегментарную резекцию кишечника. Одним из главных преимуществ стриктуропластики является то, что кишечник в значительной степени сохраняется, что особенно ценно для пациентов, которым ранее была проведена обширная резекция кишечника (> 100 см). При необходимости проводится несколько стриктуропластик [6].

 

При терминальном илеите с образованием свищей, если у пациента наблюдаются симптомы, например рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, выделения из влагалища или симптомы обтурационной кишечной непроходимости – показано хирургическое лечение.

 

Энтеро-энтероанастомозы в большинстве случаев протекают бессимптомно и лечатся только при наличии сопутствующего симптоматического стеноза. Даже при отсутствии клинических проявлений у пациентов с кишечными свищами, рефрактерным к медикаментозному лечению, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства на ранней стадии, поскольку, учитывая прогрессирующий характер болезни Крона, не исключено образование массивного воспаления с вовлечением здоровой части тонкой и толстой кишки [10, 16].

 

При болезни Крона с поражением толстой кишки существует множество различных вариантов хирургического лечения, включая сегментарную резекцию и субтотальную колэктомию, в зависимости от локализации заболевания, его тяжести и срочности проведения операции.

 

Не поддающийся лечению острый колит и неизбежная или уже произошедшая перфорация являются показаниями к экстренной колэктомии. Экстренная или срочная операция при тяжелой или молниеносной форме болезни Крона, включая токсический мегаколон, перфорацию или сильное кровотечение, в основном заключается в субтотальной колэктомии с формированием концевой илеостомы и внутрибрюшинным закрытием прямой кишки по методу Хартманна. Выбор времени для операции требует тщательной оценки, поскольку консервативное медикаментозное лечение может спасти часть толстой кишки, но в то же время может привести к отсрочке операции с повышенным риском осложнений [13].

 

Основным показанием к плановой колэктомии при болезни Крона с поражением толстой кишки является резистентность к медикаментозному лечению. Пациентов с болезнью Крона с поражением толстой кишки можно оперировать как с помощью сегментарной резекции, так и с помощью субтотальной колэктомии, которые одинаково эффективны и имеют сопоставимые показатели рецидивов и послеоперационных осложнений. Однако по мнению некоторых авторов, сегментарная резекция превосходит субтотальную колэктомию с точки зрения сохранения функций кишечника: у пациентов реже наблюдается жидкий стул и лучше сохраняется аноректальная функция.

 

Если болезнью Крона поражена вся толстая кишка, то при отсутствии поражения перианальной области или тонкой кишки можно провести проктоколэктомию с последующим наложением илеоанального анастомоза. К сожалению, это возможно только у небольшой группы пациентов с панколитом, вызванным болезнью Крона. В большинстве случаев требуется субтотальная колэктомия или тотальная панпроктоколэктомия [12].

 

Перианальная форма болезни Крона встречается примерно у трети пациентов на момент постановки диагноза, а совокупная вероятность развития любого перианального заболевания составляет до 42 % в течение 20 лет после постановки диагноза. Это проявление заболевания связано со значительной заболеваемостью и снижением качества жизни. Перианальные свищи являются наиболее распространённым перианальным заболеванием, но также могут возникать трещины, папилломы, стриктуры, язвы, геморрой и, в редких случаях, злокачественные новообразования. Механизм формирования свищевого хода изучен недостаточно. Предрасполагающим фактором является разрушение тканей, происходящее на фоне трансмурального воспаления; не исключено воздействие бактерий [8]. Лечение зависит от клинического проявления, которое может варьироваться от бессимптомного до существенно влияющего на качество жизни пациента, а также от предпочтений пациента и этиологии свища. Трещины, папилломы и геморрой часто требуют только консервативного лечения, в то время как перианальные свищи могут потребовать более радикального медикаментозного и/или хирургического лечения [15].

 

При отсутствии проктита хирургическое вмешательство зависит от количества свищей, а также от наличия внутренних и внешних отверстий. При отсутствии проктита и сепсиса хирургическому вмешательству подлежат пациенты с одним свищом и двумя свищами с одним внутренним отверстием. Перианальные свищи, проходящие менее чем через треть наружного анального сфинктера, можно легко вылечить с помощью фистулотомии, в то время как свищи, проходящие более чем через треть сфинктера, требуют более тщательного хирургического вмешательства. Свищи, расположенные в передней части, особенно у женщин, нельзя вскрывать из-за риска недержания через свищевой ход [2, 8].

 

Наличие обширного перианального поражения в сочетании с множественными свищами и проктитом у пациентов с БК ассоциировано с неблагоприятным прогнозом и зачастую приводит к необходимости выполнения декомпрессионной колостомы или проктэктомии.

 

Согласно последнему ретроспективному исследованию [7], только меньшая часть перианальных свищей при БК находилась в стадии ремиссии после традиционных стратегий лечения. При этом частота анальной инконтиненции достигала 6-12 %, а выведенная временная стома оставалась на всю жизнь у каждого второго пациента, чему способствовала травматичность оперативного вмешательства. В связи с этим перед хирургами встал вопрос о необходимости внедрения малоинвазивных методик хирургического лечения в терапию параректальных свищей при БК [7, 16].

 

На основании данного литературного обзора можно сделать выводы о том, что хирургическое лечение различных проявлений БК по-прежнему остаётся сложной задачей. Хирургическое лечение должно основываться на индивидуальных особенностях заболевания, включая локализацию и тяжесть. Показания и сроки проведения операции должны обсуждаться мультидисциплинарной командой, состоящей как минимум из гастроэнтерологов и хирургов. Так же остаются нерешенными некоторые вопросы, касающиеся сроков и типа хирургического вмешательства, при этом его роль при БК становится всё более значимой.

 

Поскольку болезнь Крона — это доброкачественное заболевание, одной из основных целей является не выживание, а клиническое, рентгенологическое или эндоскопическое выздоровление и улучшение качества жизни. Клиническое выздоровление часто считается наиболее важным, поскольку закрытое наружное отверстие свища сопровождается меньшим количеством симптомов и повышением качества жизни. Однако пациенты часто нуждаются в длительной медикаментозной терапии, и как только их состояние ухудшается, свищ открывается вновь или у пациента возникает рецидивирующий абсцесс.

 

Гастроэнтерологи часто ожидают, что медикаментозная терапия снизит потребность в хирургическом вмешательстве, но у некоторых пациентов это работает только в краткосрочной перспективе. Многим пациентам, которые изначально хорошо реагировали на медикаментозную терапию, через несколько лет требуется хирургическое вмешательство.

 

Время проведения операции особенно важно, поскольку отсроченное проведение хирургического вмешательства может привести к тому, что пациенты будут страдать от хронических проблем, которые негативно сказываются на их социально-экономическом положении, и будут чаще прибегать к дорогостоящей медикаментозной терапии без желаемого результата. Отсроченное проведение операции не всегда идет на пользу пациентам и связана с более сложным течением заболевания и более обширной резекцией кишечника, особенно у пациентов, которые прошли несколько курсов биологической терапии в течение длительного периода времени, с большим количеством осложнений и язв. Пациенты с колитом и неполным ответом на лечение, прошедшие несколько курсов терапии различными биологическими препаратами, могут избежать колэктомии, но в долгосрочной перспективе у них повышается риск развития рака толстой кишки [9].

 

В заключение следует отметить, что хирургическое вмешательство больше не рассматривается как крайняя мера при лечении резистентной к медикаментозному лечению или сложной формы болезни Крона. Оно зарекомендовало себя как хорошая альтернатива с точки зрения эффективности и качества жизни в качестве терапии первой линии или в составе комбинированной терапии с применением биологических препаратов при определённых состояниях.