ЧРЕСКОЖНАЯ ФИКСАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ

ВВЕДЕНИЕ

Переломы ладьевидной кости, как правило, вызывают проблемы с заживлением, такие как несращение и аваскулярный некроз. Кроме того, переломы ладьевидной кости являются крайне нестабильными, поскольку образуют соединение между проксимальным и дистальным отделами костей запястья. Плохое кровоснабжение, покрытие преимущественно хрящом и окружение синовиальной жидкостью создают неблагоприятные условия для сращения переломов [1].

Хотя открытая хирургия имеет множество преимуществ, таких как прямой контроль линии перелома, восстановление конечных участков перелома, коррекция деформаций и возможность проведения трансплантации в необходимых случаях, иссечение мягких тканей вокруг кости может привести к её девитализации и вызвать дополнительные проблемы. Открытая репозиция и внутренняя фиксация являются стандартным методом лечения острых переломов ладьевидной кости со смещением. Этот метод также является предпочтительным при лечении несращений [1].

Ладонная чрескожная винтовая фиксация — широко используемый метод лечения острых переломов ладьевидной кости без смещения или с минимальным смещением. При использовании этого метода достигаются высокие показатели сращения, низкий уровень осложнений и отличные функциональные результаты [2; 3; 4]. Лечение несращений ладьевидной кости требует тщательной предоперационной оценки и планирования, а цель лечения — обеспечить репозицию и стабильную фиксацию без нарушения кровоснабжения [1]. Для достижения этих целей были разработаны методы ладонной или дорсальной чрескожной винтовой фиксации, которые можно сочетать с артроскопическими методами и которые позволяют проводить биологическую трансплантацию [5; 6]. Кроме того, чрескожная техника обладает дополнительными преимуществами, такими как защита связок запястья и уменьшение рубцевания тканей [7].

В данном исследовании представлены рентгенологические и клинические результаты лечения несращений ладьевидной кости методом чрескожной винтовой фиксации.

МЕТОДОЛОГИЯ

Ретроспективно оценивалось состояние 14 пациентов с несращением ладьевидной кости (≥13 недель), которым была выполнена ладонная чрескожная винтовая фиксация в период с 2019 по 2024 год. Ладонная чрескожная фиксация проводилась пациентам без кистозной дегенерации, аваскулярного некроза, остеоартрита и смещения более 1 мм и склероза на предоперационных рентгенограммах. Пациенты ранее не были оперированы. До операции пациентам выполнялись рентгенограммы запястья в задне-передней, боковой и полупронированной косых проекциях, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (МРТ). Локализация перелома, смещение и латеральный интраладьевидный угол определялись с помощью компьютерной томографии [7]. Жизнеспособность проксимальной части определялась с помощью МРТ.

Под рентгеноскопическим контролем направляющая спица безголовочного канюлированного винта была проведена через точку входа на ладонной поверхности вдоль продольной оси ладьевидной кости до прохождения линии перелома. Операция проводилась под общим наркозом или регионарной анестезией. Для определения оси ладьевидной кости и точки входа направляющей спицы перед началом операции использовалась рентгеноскопия с С-дугой. Для определения подходящей длины винта использовалась направляющая спица той же длины, что и первая спица.

В точке входа первой спицы был сделан разрез кожи длиной примерно 0,5 см для прохождения сверла и винта. Для сверления ладьевидной кости параллельно первой спице был установлен антиротационный проводник. После тупой диссекции с помощью кровоостанавливающего зажима ладьевидная кость была просверлена по направляющей спице. По направляющей спице был введен винт диаметром 3,3 мм, и окончательное положение винта контролировалось рентгеноскопией. Затем направляющая спица и антиротационная спица были удалены, а кожный разрез был закрыт. Накладывалась короткая круговая гипсовая повязка, охватывающая большой палец. Через 3 недели гипсовая повязка снималась, и начинались упражнения. Пациентов вызывали на контрольные осмотры через 15 дней, и сращение оценивалось по рентгенограммам. Отсутствие боли над ладьевидной костью при пальпации и наличие костной мозоли как минимум в трёх кортикальных слоях на рентгенограммах считалось сращением [4]. Пациенты с неубедительными рентгенологическими признаками дополнительно обследовались с помощью компьютерной томографии.

Сила хвата измерялась с помощью динамометра при сгибании локтя под углом 90 градусов и нейтральном положении предплечья. Объем движений в запястье (разгибание и сгибание) измерялся с помощью гониометра. Послеоперационный остеоартрит и остеонекроз оценивались рентгенологически. Для клинической оценки использовались сила сжатия, диапазон движений в запястье (ROM) и модифицированная шкала запястья Мейо (MMWS) [7] .               

РЕЗУЛЬТАТЫ

Двое пациентов были женщинами и 12 были мужчинами. Средний возраст составил 30 лет (диапазон = 19–41). У пяти пациентов (33%) был перелом ладьевидной кости правого запястья, а у девяти пациентов (67%) — перелом ладьевидной кости левого запястья. Среднее время между переломом и хирургическим вмешательством составило 7,5 месяцев (диапазон = 4–12). При физикальном осмотре у всех пациентов отмечалась болезненность при пальпации и при разгибании запястья. Почти 58,3% переломов были горизонтальными косыми, а 42,7% — поперечными. В соответствии с анатомическим расположением 33,3% были проксимальными и 67,7% — переломами талии. Средний латеральный интраладьевидный угол составил 30° (диапазон = 25°–35°). Ни у одного из пациентов не было периоперационных осложнений. В течение периода послеоперационного наблюдения ни у одного из пациентов не наблюдалось скованности или сложного регионарного болевого синдрома в пальцах. Среднее время наблюдения составило 18 недель (диапазон = 8–36). Сращение было достигнуто у всех пациентов (91,6%), за исключением одного. Пациенту с несращением была проведена пластика неваскуляризированным костным трансплантатом, и сращение было достигнуто через 10 недель. Этот пациент был исключен из данного исследования, пока оценивались клинические результаты пациентов. Среднее время до сращения составило 15,5 недель (диапазон = 8–30). Среднее сгибание запястья пациентов на последнем контрольном этапе составило 68° ± 3°, разгибание — 66° ± 3°, лучевая девиация — 20° ± 2°, а ульнарная девиация — 24° ± 2°. Средняя сила сжатия составила 35 ± 2 кг. Средний балл по шкале MMWS составил 95 ± 5 баллов. На основании системы MMWS 8 пациентов были расценены как отличные, 3 пациента — как хорошие. Раневая инфекция или синдром Зудека не наблюдались ни у одного из пациентов. Среднее время возвращения к дооперационному уровню активности составило 12 недель (диапазон = 8–18). Послеоперационный остеоартрит или остеонекроз ладьевидной кости не наблюдались ни у одного из пациентов.