Восстановление речи пациента после инсульта

Описание клинического случая.

 Пациент. М. 45 лет.

 Неврологический диагноз.: ОНМК В БЛСМА от 2019г. Правосторонний гемипарез.

Логопедический  диагноз:  Эфференто- моторная афазия  выраженной степени.

Правша. Водитель. Выписан из стационара города Ухта. Был осмотрен логопедом.Занятия не проводились из-за тяжелого соматического состояния.   В поликлинику поступил через два месяца после перенесенного ОНМК.

Первичный осмотр и дальнейшие занятия проводились амбулаторно.  НА момент осмотра пациент ходит самостоятельно. В сопровождении сестры. Понимает обращенную речь с отчуждением, близкую  в контексте. Жесты и мимика помогают не всегда. Спонтанная речь и диалогическая речь односложная, лексически обедненная. Частые паузы, персеверации. Встречаются литеральные парафазии. Интонационная окраска бедная. Автоматизированная речь доступна. Иногда требуется подсказка одного - двух звеньев речевой цепи. Отраженная речь грубо нарушена. Лучше сохраняется воспроизведение гласных звуков, хуже- согласных звуков , слогов и слов. Ошибки при повторении заключаются в грубой персеверации, упрощении структуры слов. Воспроизведение серий , составленных из тех же речевых единиц- отдельных гласных звуков, слогов, и слов- недоступно. Вместе с тем, иногда удается повторение коротких , простых предложений , что свидетельствует о том, что имитация осуществляется не только механически, но и с  осмыслением услышанного.Произносительны нарушения носят нарушения по типу орально- артикуляторной дисраксии по эфферентному  типу. В затруднениях в переключении серий букв. При попытках самостоятельного произношения отчетливо выступают затруднения в приступе к слову с редукцией или искажением произношения первого слога. Иногда возникает смазанность произношения части слова. Отмечаются также усилия , напряжения, запинки в речи. Жестами попытка описать слова, при перечислении автоматизированных рядов затруднений и искажений в артикуляции нет. Номинативная речь. Грубо нарушена. Чаще всего пациент  отказывался назвать предъявленное объект, либо дают неправильное обозначение. Типы ошибок те же, что при имитации, персеверации, редукция части слова, искажение , замены одних звуков другими.

 Понимание ситуативной речи нарушено при задании показать тот или другой объект или его изображение. . Осмысление сложных логико-грамматических конструкций грубо нарушается , особенно это относится к заданиям , требующим учета значения предлогов в короткой фразе, понимания инвертированных конструкций и отношений, выраженных флексиями. Объем рече- слуховой памяти снижен трема словами. Чтение слов и текста вслух отсутствует. Иногда сохраняется прочтение отдельных идеограмм или нескольких простых слов.

 Чтение про себя отсутствует. Возможно подкладывание подписей - наименований к предметным картинкам в ограниченном объеме. Письменные задания не выполняются.  Письмо самостоятельное и под диктовку отсутствует слов так и отдельных букв. Счетные операции нарушены.

Рабское копирование возможно с литеральными параграфиями.  

Глотание не нарушено. Движение надгортанника полное. Голос тихий. Модуляции снижены. Темп и ритм речи  нарушен.  Речевое дыхание короткое, плавное.

 Были поставлены долгосрочные цели в виде восстановления письма, чтения, счета, восстановления  переключения с одной артикулемы на другую,  с одного фрагмента слова на другое, Восстановление экспрессивного аграмматизма. Восстановление объема рече- слуховой памяти. Восстановление активного словаря. Восстановление двигательной мелодики слова и фразы.

Краткосрочные  цели:  восстановление графического образа букв, восстановление слияния слогов, восстановление акустического образа  буквы. Восстановление глобального чтения. Восстановление произнесения простого предложения из трех слов, из пяти с опорой на  ситуативную картинку. И подписи к картинкам.

 Логопедическая коррекция началась с налаживания контакта с больным в виде коротких визитов и доброжелательных бесед, тем самым опосредованно стимулируя  речь, получая расстормаживающий эффект. Реабилитационный потенциал определялся как низкий. Использовалась методика расстормаживания речи В.В. Оппель. Сопряженное пение знакомых песен, договаривание стихов, пословиц и поговорок, одного слова в жестком контексте значительно активизировали ситуативную речь больного. Использование прямых ассоциаций , по противопоставлению, по аналогии расширили монологическую речь больного, уменьшилось напряжение и количество персевераций, значительно уменьшился аграмматизм телеграфного стиля. Параллельно проводилось стимулирование глобального чтения и письма : раскладывание подписей под картинками, письмо наиболее привычных слов. Восстановился навык слияния слогов в простые слова. Значительно улучшилось понимание речи на слух.

 Через месяц после  начала занятий  соматическое состояние пациента улучшилось, он стал  ходить уверенней, по времени занятия увеличились с 30 минут до 1-2 часов в день по три- четыре  раза в неделю. Сопровождение сестры сохранялось в течение  полугода. Реабилитационный потенциал через полгода увеличился и занятия продолжались.Продолжалась коррекция расстройств произносительной стороны речи, с привличением внешних опор,с  подбором слов с индентичной звуко- ритмической структурой , делением  слов  на слоги, одновременно восстанавливая способность к звукобуквенному анализу состава слова, построения фразы. Появилась возможность читать короткие тексты , записывать простые слова. Проводилась работа по преодолению аграмматизма на формально- грамматическом уровне через улавливание грамматического искажение, восполнение в словах пропущенных грамматических элементов, составление фраз по сюжетным картинкам. Появился самоконтроль и коррекция ошибок. Успешно восстанавливаясь, пациент с удовольствием посещал занятия. Это дало расширить возможности реабилитации и продолжить коррекцию формирования развернутой речи.Восстановления смысловой структуры слова. Осмысления сложных логико- грамматических оборотов речи.

 В результате коррекционной работы, после 50 занятий  с логопедом  пациент мог активно участвовать в диалоге, стала доступной монологическая речь. Персеверации , аграмматизмы носят единичный характер, произносительные трудности возникают относительно редко, элементы отчуждения смысла обращенной речи носят эпизодический характер, как реакция на быструю смену контекста, либо эмоциональную нагрузку. Возможен пересказ текста с полным пониманием смысла слов.  Чтение восстановлено практически до нормы. В письменной речи сохраняются редкие парафазии. Пациент полностью  адаптирован на социально- бытовом уровне. Однако сохраняется недостаточность в области программирования развернутого речевого высказывания и его синтаксического оформления.  Для восстановления письма использовались вначале карандаш, для  написания отдельных элементов, начиная с  соединения простых точек и линий, переходя к копированию элементов букв. А затем, при уверенном написании карандашом, бралась ручка. Мышечные усилия  при написании прикладывались вновь, но уже на уровне буквы с пониманием ее акустического значения и стало  гораздо легче писать. Писать правой рукой пациенту было страшно.Восстановление движений в правой руке началось с первых дней занятий и карандаш и ручка были закручены  в толстый поролон, с учетом возможности захвата при слабом движении пальцев, начиная с толстого слоя , и уменьшая его по степени восстановления движений в пальцах руки. Все было придумано при пациенте с его одобрения и оставлено в кабинете для других пациентов. Письмо было восстановлено на уровне простого списывания с пониманием смысла написанного с редкими литеральными параграфиями через  два месяца занятий. Дальнейшая динамика письма отсутствовала. Все цели были достигнуты.